טיפול באמצעות חירות; ראיון עם ד"ר יחיאל שרשבסקי

שיחה מרתקת עם ד"ר שרשבסקי, שהקים מערך שיקום שנועד לשלב את החולים בקהילה. על נבכי הנפש, הפרטה וכוחה של החירות.

כולנו מכירים את הסטיגמות אודות בתי החולים לפגועי נפש והמאושפזים בהם: חסרי יכולת, מוכי גורל שיש להרחיקם מהחברה • הכירו את ד"ר יחיאל שרשבסקי, שחשב שאפשר גם אחרת, והקים מערך שיקום שנועד לשלב את החולים בקהילה, להקל את העומס מבתי החולים, ומעל הכל: להחזיר לאנשים אלו את חדוות היצירה והחיים • שיחה מרתקת אודות נבכי הנפש, הפרטה וכוחה של החירות 

Israeli disabled people asking for more funding demonstrate in front of the Israeli Ministry of Health
שיקום ושחרור מהצבת הממשלתית. הפגנה מול משרד הבריאות. צילום: פלאש90

לאחר שנים רבות בשירות מערך בריאות הנפש הממשלתי בישראל, הגיע ד"ר יחיאל שרשבסקי למסקנה שמשהו בסיסי נעשה לא נכון. בימים בהם פגועי נפש שהו בבתי החולים עשרות שנים ללא סיכוי להשתקם, ותחת סטיגמה חברתית חריפה הרואה בהם חסרי יכולת ותקנה, יזם שרשבסקי את הקמתו של מערך שיקום חיצוני, המסייע לחולים לשקם את חייהם ולהשתלב בקהילה. במסגרת זו הוקמו הוסטלים, בתים לדיור מוגן ותעשיות שונות, שנועדו לאפשר לחולים לצאת מבתי החולים ולחיות את חייהם כאחד האדם. המהלך הביא לצמצום ניכר במספר החולים המאושפזים, ובהטבה משמעותית באיכות החיים של רבים אחרים.

על פעילות זו זכה שרשבסקי באות 'מגן הבריאות' שמעניק שר הבריאות, על "מפעל חיים לעוסקים במקצוע הבריאות". בין הנימוקים נכתב כי בזכותו פועל במדינת ישראל "אחד ממערכי השיקום המגוונים והרחבים ביותר בעולם, המאפשר לנפגעי נפש לא רק לחזור לקהילה, אלא גם קיום חיים ראויים ומיצוי יכולותיהם".

את ד"ר שרשבסקי, שפרש לגמלאות לפני כשנתיים, אני פוגש בדירתו בשכונת קטמון שבירושלים, לשיחה מרתקת אודות נפש האדם וחשיבותה של החירות.

מה בעצם סוד ההצלחה של התכנית הזו?

2013-11-06 15.38.50
שיקום במקום אשפוז. שרשבסקי בביתו בירושלים

הכל בנוי על חופש הבחירה והאחריות שניתנת למטופלים. המערך מציע מגוון רחב של שירותים הניתנים על-ידי עמותות פרטיות שונות המתחרות על ליבו של המטופל. מדובר למעשה בשוק חופשי והאדם הוא בן חורין לעצמו לבחור את התכניות שמתאימות לו.

כשאדם נכנס למסגרת על-פי בחירתו, הוא בונה תכנית שיקום עם הסגל המקצועי שאמורה להתאים לרצונות ולשאיפות שלו.

מתוך כך עוסקים ברצון של האדם ובמשאלותיו ובודקים את הדרכים והצעדים שצריך לעשות כדי להגיע לשם. מבחינה טיפולית אפשר להגיע בדרך הזו רחוק מאוד. חשוב לעזור לאדם לחשוב על מטרות שהוא יוכל לקבל מהן סיפוק והנאה, וחשוב שהן לא יהיו נמוכות מידי מפני שהקטינו אותו והנמיכו אותו במשך השנים. שהרי מי שנמצא בבית החולים 15 שנה והתייחסו אליו כאל חולה חסר סיכוי, הנמיכו את הרצון שלו וביטלו אותו לגמרי, וברור שהוא הופך לקהה רגשות.

עצם העובדה שיש לאנשים האלה זכות בחירה היא עצומה. מדובר באנשים שבמשך שנים לא נתנו להם לבחור כמעט לגבי שום דבר, והנה פתאום הם צריכים לקבל החלטות. זה מתחיל כבר בוועדה המקצועית: המטופל יכול לבחור מי יהיה נוכח במקום, אם המשפחה שלו תגיע או לא, והדיון מתנהל על סמך מסמכים שהוא מילא בעצמו. הוא יכול גם להתווכח עם אנשי המקצוע ולהביע דעה שונה מהם. למעשה הכלי הטיפולי הכי חשוב כאן הוא החירות והאחריות, והיכולת לממש אותן.

מה למעשה כולל מערך השיקום? איך זה עובד בפועל?

מערך השיקום של בריאות הנפש כולל למעשה שורה של פתרונות שונים שנועדו לתמוך במטופלים שנמצאים ברמות שונות של השתלבות בקהילה. בתחומי הדיור, הקמנו מגוון פתרונות באינטנסיביות שונה הכוללים הוסטלים, בהם יש צוות טיפולי 24 שעות, ורמות שונות של דיור מוגן אליהן מגיע איש מקצוע בתכיפות שבין פעם ביום לפעם בשבוע. כך שאדם יכול להיות גם במגע עם אנשי טיפול לפי צרכיו, וגם לחיות את החיים הרגילים עד כמה שאפשר.

כך גם בתעסוקה. יש מפעלים מוגנים מסוגים שונים, ורבים שיצאו לשוק החופשי. גם עבורם אנו מסוגלים להציע ליווי בלימודים אקדמאיים, סיוע בחיפוש עבודה, ייעוץ בחתימת חוזים, ואפילו הוקם מערך לטיפוח יזמות והקמת עסקים.

חשוב להבין שכל האנשים שאנחנו מדברים עליהם מוגדרים כבעלי 40 אחוזי נכות לפחות, שהיו מאושפזים לפחות פעם אחת בבית חולים פסיכיאטרי ונחשבים למקרים "כבדים" יחסית.

800px-Francisco_Goya_-_Casa_de_locos
סטיגמה חברתית קשה. פגועי נפש, איור מאת גויה, המאה ה-18

עד כמה התכנית הצליחה?

היא הצליחה מאוד. ראשית, המעבר לקהילה הביא לצמצום של כחמישים אחוז מהתפוסה בבתי החולים. אנשים אלו עברו למסגרות בקהילה, והחלו לחיות חיים עצמאיים. אנשים שהגיעו למערכת השיקום הצליחו לחסוך למעלה מ-90 אחוז מימי האשפוז שלהם. מדובר בשינוי מהותי בכל המערכת הפסיכיאטרית ובכל ההסתכלות שלה על הצרכים הטיפוליים ועל בני האדם.

בתעסוקה יש למעלה מ-10,000 איש, שמתוכם כארבעת אלפים השתלבו בשוק החופשי. באוניברסיטאות יש לנו מצטייני דיקן, רקטור ודוקטורנטים וכן הלאה. אלו אנשים שהיו מאוד רחוקים מהעולם הזה והיו צריכים מישהו שאפילו יעזור להם לסדר את מערכת השעות ולהתארגן בהתאם.

חשוב להבין שהמהלך הזה השפיע על קרוב לחצי מיליון איש מתושבי המדינה. יש בארץ בערך 100 אלף איש המצויים ברמות שונות של אשפוז ומחלה, שסביבם יש משפחה, חברים וכדומה. ברגע שהאדם יוצא לעבוד ומשתלב בחברה זה מסיר עול משמעותי מהסביבה שלו ומאפשר אורח חיים תקין הרבה יותר לכולם.

לא תמיד זה היה כך. למעשה התכנית הזו מהווה סוג של מהפכה. כיצד הכל התחיל?

במשך השנים עבדתי כמטפל בבתי חולים לנפגעי נפש. על-פי הגישה ששלטה אז בכיפה ראו את האנשים שנזקקים לטיפול רק דרך המחלה ודרך הסימפטומים שלה. כך התייחסו לאדם, ואחד הביטויים לכך הייתה העובדה שהעולם התרופתי היה יותר מפותח מאשר הפסיכותרפיה.

במשך הזמן הבנתי שלמעשה מפספסים את החיים של האנשים הללו ואת ההבנה שהם בני אדם שיש להם צדדים רבים נוספים. העיסוק הבלעדי במחלה גרם לכך שכל צורת ההתקשרות איתם והיחס אליהם בחברה היו דרך המחלה, והתפתחה אצלי התחושה שאנחנו מאבדים קבוצה גדולה של אנשים ברמה האנושית, החברתית והכלכלית ללא שום הצדקה.

לאחר שהתנסיתי קצת בעבודה עם מטופלים שהשתחררו והשתלבו בקהילה, החלטתי לנסות משהו אחר. חזרתי לבתי החולים בתחילת שנות ה-80, והקמתי מחלקה שיקומית בתוך בית החולים, שתפקדה בצורה כמעט מלאה מבחינת החיים של המטופלים. אנשים דאגו לעצמם ברמה של התחזוקה של המקום, הכינו אוכל, דאגו לניקיון וכדומה וחלקם גם התחילו לחשוב על יציאה מבית החולים. בזמנו זה התקבל בהלם במערכת, שהרי מדובר באנשים שהיו מאושפזים תקופות ארוכות של 20-30 שנה.

אפילו הדבר הקטן הזה חולל פלאות. באחת הפעמים ניגש אלי חולה וביקש לעבור את הטיפול שלי. הוא רצה לצאת החוצה, אחרי 20 שנה בבית החולים הוא הבין שרק ככה הוא יכול להצליח. אחרי חצי שנה בטיפול הוא יצא, ותוך תקופה קצרה הוא התקבל לעבודה במשרד הבריאות ובסופו של דבר זכה בטקס בכנסת באות עובד מצטיין ארצי.

זו הייתה ההתחלה של זריעת הזרעים לשינוי המגמה. 

ומה משם? כיצד זה הפך לתכנית ממשלתית רשמית?

בערך באותו זמן התחלתי לפעול מול משרד הבריאות ולראות אם יש סיכוי לדבר על כיוון שונה. זה לקח שנים ארוכות. אחרי למעלה מ-10 שנים של מכתבים, פגישות והפצרות הגיע ראש חדש לשירותי בריאות הנפש שנתן לי לנסות. הייתי אז פסיכולוג ראשי של בית החולים כפר שאול, ובשנת 1993 אפשרו לי בחצי משרה להקים מערכת שיקומית.

אחרי שראו שיש קשר מהותי בין הטיפול השיקומי לבין השחרור מבית החולים והיכולת לחיות בקהילה, החלו גם לתקצב אותנו בצורה מסודרת.

היום מדובר במערכת שמגלגלת למעלה מ-600 מיליון ש"ח בשנה ועוסקת בקרוב ל-20,000 איש בנקודת זמן.

800px-KfarShaulInJerusalem
בית החולים כפר שאול (משמאל) על רקע בתי שכונת הר נוף. צילום: Effib, CC SA 3.0

איך קיבלו זאת בתי החולים הישנים?

למרות שקשה להם להודות בזה, המהלך היה ממש נגד רצונם של בתי החולים. בסוף שנות ה-90 מונה צוות חיצוני שעבר בבתי החולים ובדק את החולים הממושכים, וקבע מי יישאר ומי ייצא. כלומר, היה צריך גוף מלמעלה שיבוא ויכפה את בתי החולים לשחרר את המטופלים שלהם. בבתי החולים עובדים אנשים מאוד טובים שמבקשים לעשות טוב, אבל תפיסת העולם שלהם הייתה שגויה.

עבורם הייתה לדבר משמעות כבדה במיוחד. בתי החולים דאגו כמובן לאימפריה שלהם, גם עקרונית וגם תקציבית, כי הם מתוקצבים לעיתים לפי גודלם.

יצאו במסע הפחדות בתקשורת בטענה שמוציאים חולי נפש לרחובות ושיהיה מסוכן להסתובב בחוץ, וכי מדובר במהלך חסר אחריות וכן הלאה. באותו זמן נחשבתי לאויב של בתי החולים.

לדעתי הם לא הבינו את הפוטנציאל שטמון בתכנית, שיכול לאפשר להם להפוך למרכזים אמיתיים של בריאות הנפש ולפעול גם בקהילה. אם הם היו מבינים שהם יכולים לשתף פעולה ולפעול בכל הרמות, הם היו יכולים להרוויח מהמהלך המון.

ואיך קיבלו זאת המטופלים?

על-פי האגדה המטופלים כלואים בבתי החולים, והם מעוניינים לברוח משם. אבל זה פשוט לא נכון. רוב האנשים לא רצו לצאת, והם יצאו מכפייה. אמנם, כשבדקנו לאחר זמן גילינו ש-90 אחוז מהם לא רצו לחזור, אבל אם היינו הולכים על-פי רצונו של האדם באותה נקודת זמן הם לא היו יוצאים.

היה להם נוח להישאר שם כי לפעמים לא היה להם לאן לצאת, המשפחה לא רצתה וגם הם התביישו. אבל כפי שהתברר, אחת הסיבות לכך היא העובדה שלא הייתה בזמנו יכולת לקלוט אותם כמו שצריך בקהילה, ולכן אנשים שיצאו ונתקלו בתגובות קשות מהסביבה היו חוזרים שוב לבתי החולים ונשארים שם במשך שנים.

מדברים היום על רפורמה בבריאות הנפש, במסגרתה יעברו בתי החולים הפסיכיאטריים לניהולן של קופות החולים. מה דעתך על המהלך?

לדעתי אם יפקחו על זה נכון ובצורה ראויה זה יכול להיות מצויין.

המצב היום לא טוב. חסרים תקנים ומיטות, אין מספיק כוח אדם ומערכות תומכות לנהל את התחום. המצב שבו הממשלה מתקצבת, ממנה את כוח האדם, קובעת את דרגות הזכאות וגם בתי החולים הם שלה זה מצב לא נורמלי. הממשלה היא בעצם גם השופט וגם התליין. אבל כשיש הפרטה ויש ליווי נכון ופיקוח מקצועי יש לך את הכוח להגיד למוסד שאתה מפסיק לעבוד איתו, כי הוא לא עמד בתנאים אלו ואחרים.

במובן הזה אני מאוד בעד הפרטה, עם פיקוח נכון, אבל בעד הפרטה. כי הפיקוח הפנימי הממשלתי היום הוא לא שווה דבר. אתה יכול לראות דברים בתוך בתי החולים ואם זה לא יוצא החוצה לעיתונות בצורה רצינית זה לא מעניין באמת אף אחד. אחרת זה נסגר בפנים.

התפיסה המקובלת היא שהניהול הממשלתי מביא עמו פיקוח יותר יעיל.

קשקוש. לממשלה הרבה יותר קל לפקח כשזה מבחוץ ואז לא צריך לריב עם כל מיני גופים כמו הנציבות, ועדי העובדים וכדומה. אם יהיה פיקוח נכון יכולים לשפר את השירות בצורה משמעותית.

התחרות בין הארגונים והעמותות השונות היא טובה מאוד. המערכת יכולה לפתת תחומים רבים וחשובים שהמומחים של המשרד לא יכולים לחשוב עליהם בעצמם.

ניקח למשל את בית הסוהר הפרטי שנסגר. אין לי ספק שאם הממשלה הייתה מאפשרת את זה ומפקחת כמו שצריך, היה ניתן שם שירות הרבה יותר טוב מזה שהממשלה מסוגלת לספק בעצמה, אבל באידיאולוגיה אווילית גרמו רק עוול לאסירים ולא עשו משהו טוב. 

מהניסיון שלי, ההפרטה יכולה לשפר את השירות משמעותית. אני לא מכיר אף גוף ממשלתי במשרד הבריאות שסגר מוסדות שלא פעלו כמו שצריך; חוץ ממערך השיקום בבריאות הנפש, שמבוסס למעשה על הפרטה. אני סגרתי למעלה מ-20 מקומות שלא פעלו כמו שצריך, ולא הייתה לי בעיה עם זה. אבל זה לא היה דבר רגיל.

.
מתנגדים בלי להבין את המשמעויות. פעילים חברתיים מפגינים נגד הפרטה. צילום: פלאש90

מבחינת ההפרטה, איך פועל מערך השיקום שניהלת?

המהלך שאני עשיתי בא לידי ביטוי בהפרטה. הגוף שאני ניהלתי ניסח את ההגדרות, ריכז את הוועדות המקצועיות, קבע את הסטנדרטים ופיקח על נותני השירותים השונים. בסך הכל דובר בגוף די קטן. ברווחה היו מעסיקים פי עשרה עובדים בשביל דברים כאלה. היה לי מטה ארצי שמנה 6 אנשים, כולל מזכירות. ומתחת לזה עוד 9 מחוזות עם כ-5 עובדים כל אחד. בסך הכל המערך כולו מנה פחות מ-60 איש.

כל היתר זה שירותים שהממשלה קונה מעמותות או חברות פרטיות. כך שלמעשה נוצרה רשת של ארגונים וגופים שמסייעים למטופלים במגוון רחב מאוד של מצבים. אדם שעובר בוועדות המקצועיות ומקבל זכאות לטיפול שיקומי, יכול לפנות עם האישור הרלוונטי לעמותה שהוא בוחר, והיא בתורה גובה את התשלום ממשרד הבריאות. מדברים גם על אפשרות של הענקת שוברים לתשלום ישירות למטופלים, שיוכלו לשלם באמצעותם עבור השירותים הנדרשים בכפוף לתכנית טיפולית, ואני מאמין שגם זה יגיע.

איך אתה רואה את העתיד של התחום?

אני אופטימי. למרות הסטיגמה הקשה שיש למטופלים, בהחלט ניתן לדבר על שינוי. אחרי הכל, חשוב לזכור כי ההתקפים הפסיכוטיים הם רק חלק קטן מאוד מהחיים של האנשים הללו. אבל הציבור הרבה פעמים שופט את האנשים לפי אותו קצה שבקצה.

באחד המקרים ישבתי בוועדה של הכנסת יחד עם נציגי בעלי המוגבלויות. בא אחד ממובילי המאבק שלהם, בעל מוגבלות פיזית, ואמר לחבר'ה פגועי הנפש: 'אתם השתתפתם איתנו וזה נחמד, אבל כשהגענו להפגנות ולדברים מעשיים אתם עמדתם בצד ושתקתם'. ענה לו פגוע הנפש: 'כשאתם שורפים צמיגים מגיעה הטלוויזיה לצלם אתכם. כשאנחנו עושים את זה, מאשפזים אותנו'. אנשים אלו מודעים היטב למעמדם החברתי. והם לא מתבלטים ונמנעים מחשיפה. כך שהגורל של האנשים האלה חוץ מהמחלה, הוא איום ברמה החברתית.

יחד עם זאת, בהחלט מתחיל שינוי. אנחנו לא באותו מקום בו היינו לפני 30 שנה, אבל השינוי החברתי רק מתחיל. ייקח זמן עד שיבינו שאפשר לתקשר עם האנשים האלה ולתת להם אחריות כמו לכל אדם אחר. ואני מאמין שזה עוד יבוא.

מאמרים נוספים

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

3 תגובות למאמר

  1. כל הכבוד לך דר יחיאל שר שבסקי על פעולתך המבורכת בהחזרת אנשים מוכי גורל למעגל החיים הרגיל.