אובמה־קר: תכנית הדגל הכושלת של אובמה עולה לאמריקנים בבריאות

"מערכת משוגעת, שבה 25 מיליון איש זוכים לפתע לביטוח בריאות, והאנשים שעובדים קשה, לפעמים 60 שעות בשבוע, מגיעים למצב שתשלומי הביטוח שלהם מוכפלים והכיסוי הביטוחי שלהם נחתך בחצי. זה הדבר המטורף ביותר בעולם… האנשים שנדפקים בדיל הזה הם אנשי העסקים הקטנים והעובדים שמרוויחים קצת מעל הרמה שנקבעה, ולכן הם לא מקבלים אף אחת מהסובסידיות הממשלתיות".

את המילים הקשות הללו על תכנית הדגל של אובמה, 'אובמה־קֶר' (Obamacare), השמיע לא אחר מהנשיא לשעבר ביל קלינטון, לפני כשבועיים.

הדמוקרטים בארה"ב לא באמת מודים בכישלונות תכנית ביטוח הבריאות של אובמה. למרות הביקורת הקשה שמתח קלינטון על התכנית הוא שיבח את הצלחתה בהעלאת שיעור המבוטחים, והזכיר שרעייתו הילרי שואפת לאפשר לאזרחים בגיל הפרישה להיות מבוטחים. פרשנים המזוהים עם הצד הדמוקרטי טרחו להסביר כי אף שהנשיא לשעבר צודק בביקורתו, הצלחותיה של אובמה־קר עולות על החסרונות והכישלונות, והמצב טוב בהרבה מכפי שהיה בעבר. פרשנים אחרים, בעיקר מהצד השמרני יותר, תיארו את המצב בעקבות התכנית בצבעים פסימיים בהרבה, וצפו כי משבר חמור ממשמש ובא.

מערכת הבריאות האמריקנית היא אתגר מסובך במיוחד להבנה, ובעקבות אובמה־קר היא נעשתה מורכבת שבעתיים. אזרח ממוצע, גם נבון ומשכיל, יתקשה מאוד להבין כיצד היא פועלת. כישראלים אנו יכולים לברך על כך שלמרות כשלי מערכת הבריאות המקומית, היא עדיין נחשבת ליעילה בהרבה מזו האמריקנית. ובכל זאת, הנה ניתוח קצר על קצה המזלג.

טלאי על גבי טלאי

קצת היסטוריה. מערכת הבריאות האמריקנית נחשבת אחת ממערכות הבריאות הפחות יעילות בעולם. הממשלה מוציאה סכומי כסף אדירים על בריאות אך לא כולם זוכים לביטוח, ובסופו של דבר התוצאות גרועות למדי באופן השוואתי. ב־2014 דירגה סוכנות 'בלומברג' את ארה"ב במקום ה־50 מתוך 55 מדינות בעולם ביעילות מערכת הבריאות (ישראל דורגה במקום השישי). נכון ל־2014, ההוצאה הכוללת על בריאות לנפש בארה"ב עמדה על כ-9,500 דולר, לעומת כ־3,600 דולר לנפש במדינות ה־OECD.

האמריקנים מוציאים כסף רב על בריאות – כ־3 טריליון דולר שהם 17% מהתמ"ג, לעומת כ־10% במדינות ה־OECD. בשנים הקרובות צפוי הסכום הזה לעלות ל־20% מהתמ"ג. למרות ההוצאה הענקית, שכמחציתה מגיעה מהממשלה ומחציתה מכיסם הפרטי של המעסיקים והאזרחים, תוחלת החיים של האמריקנים נמוכה ביחס לממוצע במדינות ה־OECD, וגם שיעור תמותת התינוקות גבוה יחסית. בקיצור: משהו לא עובד.

מערכת הבריאות הבעייתית בארה"ב נוצרה בעקבות תהליכים תרבותיים ופוליטיים רבי שנים. בניגוד למדינות רבות, האמריקנים מעולם לא יצרו מערכת בריאות אוניברסלית המפוקחת וממומנת באופן מלא על ידי הממשלה; מצד שני, במהלך השנים נוצרו ביטוחים חלקיים, תכניות ממשלתיות שונות לסיוע רפואי וסובסידיות מורכבות, שהגדילו את אחוזי המבוטחים אך גם את ההוצאות ואת חוסר היעילות של המערכת.

הגורם המרכזי לכאוס השורר בתחום הבריאות בארה"ב הוא התהליך הפוליטי, והמחלוקת הקבועה בין הרפובליקנים לדמוקרטים. רפורמת שוק חופשי בבריאות נוסח סינגפור, שמערכת הבריאות שלה נחשבת לטובה בעולם, הייתה חסרת סיכוי מאז ומעולם בשל התנגדות המפלגה הדמוקרטית; מנגד, גם מערכת בריאות אוניברסלית בפיקוח ובמימון ממשלתי, כדוגמת זו הקיימת בישראל ובמדינות רבות ב־OECD, היא עניין דמיוני בשל התנגדות חד־משמעית של הרפובליקנים. מערכת ממשלתית כזו גם היא בעלת חסרונות רבים וידועים, אך היא עדיין מוכחת כיעילה בהרבה מזו הקיימת בארה"ב. כך הביאה עקשנות שני הצדדים ליצירת מערכת בריאות המורכבת טלאים טלאים, בעקבות פשרות פוליטיות שונות שנעשו במהלך השנים.

ברפורמת הבריאות שלו שנכנסה לתוקפה ב־2010, וששמה הרשמי הוא Patient Protection and Affordable Care Act, לא ניסה אובמה לבצע רפורמה עמוקה ומהותית במערכת הבריאות האמריקנית, שהיא הדבר שלו האמריקנים זקוקים באמת. היעד שהוצב הוא הגדלת שיעור המבוטחים עד קרוב למאה אחוזים, שיפור השוויון, פיקוח מוגבר על מחירים, קביעת סטנדרט מינימלי לביטוח, והוזלה של עלות הביטוח למבוטחים. לא מדובר בטיפול שורש במערכת הבריאות האמריקנית, אלא ב"שדרוג" המערכת הקיימת באמצעות חקיקה, רגולציות וסבסודים שונים, תוך התבססות מוחלטת על חברות הביטוח הפרטיות.

במסגרת התכנית, אובמה כיוון בעיקר אל השכבות החלשות יותר בחברה האמריקנית, שעד אז לא היו מבוטחות כלל. מרבית האמריקנים מבוטחים דרך מקומות העבודה, חלקם מבוטחים באופן עצמאי, ורבים נוספים מבוטחים דרך תכניות ממשלתיות ('מדיקייד' ו'מדיקֶר'). בסופו של דבר נותרו עשרות מיליונים ללא ביטוח, אם מפני שחברות הביטוח סרבו לבטח אותם ואם בשל קשיים כלכליים.

אובמה־קר הגדילה את מספר המבוטחים בתכניות הממשלתיות הקיימות, אך גם יצרה תכניות ביטוח חדשות שהוצעו לבלתי־מבוטחים, תחת סובסידיות ממשלתיות כבדות במרבית המקרים. אובמה הלך צעד נוסף והחליט לקנוס אנשים שיחליטו בכל זאת לא להיות מבוטחים, וגרם לאמריקנים רבים לבטח את עצמם בכפייה. התוכנית ניסתה לשמור על מחירי ביטוח נמוכים, באמצעות יצירת תחרות מלאכותית בין חברות הביטוח על הלקוחות החדשים. חברות רבות חששו מהפסדים, והנשיא הבטיח להן סובסידיות ממשלתיות.

התכנית אכן גרמה לירידה דרמטית באחוז הבלתי־מבוטחים בארה"ב, מ־16% ב־2010 ל־8.6% ב-2016, ירידה הנחשבת להצלחה גדולה. עניין חיובי נוסף הוא שלמרות אובמה־קר, הוצאות הממשלה על בריאות גדלו פחות מהצפוי.

הצעירים לא באים

אם זהו המצב, מדוע פרשנים וכלכלנים רבים מכריזים על כישלון המערכת? מדוע הסקרים מצביעים באופן עקבי על כך שרוב האמריקנים רואים את אובמה־קר באופן שלילי? 31% מהאמריקנים אמרו שהתכנית החדשה השפיעה על משפחתם באופן שלילי, 45% לא חוו כל שינוי, ורק 23% דיווחו על שינוי לטובה. כיצד ייתכן שתכנית שהעניקה ביטוח רפואי לכ־20 מיליון אמריקנים סופגת חוות דעת שליליות רבות כל־כך?

על פי פרשנים רבים, התשובה פשוטה: אכן יותר אמריקנים מבוטחים והחלשים ביותר הרוויחו, שכן הממשלה האמריקנית מעניקה להם סובסידיות המכסות את עלות הביטוחים. אלא שמרבית האמריקנים משתייכים למעמד הביניים, ועל פי הנתונים הם נדפקו בגדול: גם אחרי אובמה־קר הם משלמים יותר ומקבלים פחות.

הגרף דלעיל, שהתפרסם ב'וול סטריט ג'ורנל', מראה כיצד בין 2007 ל־2014, הוצאות הבריאות של משפחה ממעמד הביניים האמריקני עלו ב־24.8%, לעומת ירידה בכל מדדי יוקר המחיה האחרים. כאשר מחברים את זה לנתוני התעסוקה והשכר ונזכרים במשבר הכלכלי של 2008, אפשר להבין שאובמה־קר פשוט לא סייעה לכל האנשים הללו.

במקביל להתייקרויות הכלליות בעלות הביטוחים והתרופות, גם הכיסוי הביטוחי נעשה גרוע יותר. סכום ההשתתפות העצמית הנדרש מהמבוטחים עלה באופן עקבי, כך שגם אם מישהו "מבוטח", הוא עדיין נדרש להוציא סכומים גדולים יותר מכיסו במקרה של בעיה רפואית. זוהי בעיה שאזרח ממוצע בישראל נתקל בה לעיתים נדירות, אך אמריקנים רבים נדרשים להוציא סכומי כסף ניכרים על טיפולים, מלבד תשלום חודשי יקר עבור הביטוח. ההוצאות הללו הולכות ועולות, בלי קשר ישיר לאובמה־קר.

אנשים ממעמד הביניים האמריקני שהתכנית איננה מעניקה להם סבסוד ממשלתי, המנסים להשיג תכניות זולות במסגרת אובמה־קר, לא ממש מצליחים לעשות זאת. הבעיה צפויה להחריף, שכן לקראת 2017 מתכוונות חברות הביטוח האמריקניות להעלות את הפרמיות בתכניות אובמה־קר בשיעורים של 19 עד 23 אחוזים. בטנסי, שיחד עם אריזונה מהווה ה'גראונד־זירו' של אובמה־קר, אושרו העלאות פרמיות בשיעור של עד 63%.

הגרף הזה, המתאר את עליות הפרמיות הצפויות בתכניות החדשות שהוצעו במסגרת אובמה־קר, ממחיש את "הסיפור הגדול" שעומד ברקע ביקורתו של ביל קלינטון. הרבה יותר אמריקנים חלשים מבוטחים וזה חיובי, אבל אסור לשכוח מי משלם בסופו של דבר את המחיר. על פי הערכות, השוק הפרטי והלא מסובסד כולל כ־190 מיליון אמריקנים, כ־60% מאזרחי ארה"ב, המושפעים באופן ישיר מעליות מחירי הבריאות.

תקלה נוספת שהתרחשה היא שהעלייה במספר המבוטחים נוצרה בעיקר בעקבות גדילה במספר המבוטחים בתכניות הממשלתיות 'מדיקייד' ו'מדיקר', תכניות ביטוח במימון ממשלתי מלא עבור אנשים דלי אמצעים, ולא בעקבות ההצטרפות לתכניות החדשות של אובמה־קר. ניתוח עדכני מעלה כי רק 40% מהזכאים להצטרף לתכניות החדשות של אובמה־קר עשו זאת, כאשר על מנת להבטיח את היציבות הביטוחית, השאיפה הייתה להגיע ל־75% מהזכאים. הסיבות להצטרפות הנמוכה הן ככל הנראה חוסר אטרקטיביות של התכניות – כיסוי ביטוחי גרוע, חוסר נגישות לשירותים רפואיים, ועלות יקרה גם אחרי הסובסידיות. תכניות ביטוח יציבות דורשות גם אחוז מסוים של מבוטחים צעירים ובריאים, ואלו לא הצטרפו בהמוניהם לתכניות החדשות.

כל הבעיות הללו יצרו את המצב הנראה בגרף למעלה – התייקרות משמעותית בעלויות והפסדים לחברות המעורבות, שגרמו אף לכך שחברות גדולות רבות ביטלו את השתתפותן בתכנית הדגל של אובמה. האחרונה היא AETNA, מחברות הביטוח הגדולות בארה"ב, שבתחילת הדרך תמכה בתכנית באופן נלהב.

הממשלה נכשלה, ניתן לה עוד משימות

לתכנית היו גם השפעות בלתי צפויות על התעסוקה. בפברואר 2015, רשת הענק לציוד משרדי 'סטייפלס' הגבילה את מספר השעות השבועיות של עובדים במשרה חלקית ל-25, וזאת כדי לעקוף רגולציה שנכללה בתכניתו של אובמה, שקבעה כי מעסיקים חייבים להעניק ביטוח בריאות בר־השגה לעובדים המועסקים בהיקף של 30 שעות בשבוע ומעלה. במילים אחרות: לרגולציות שנקבעו בתכנית היו גם השפעות שליליות על שוק התעסוקה, שפגעו דווקא בעובדים החלשים.

בתגובה לכל ההשלכות השליליות הללו טוענים תומכי אובמה שבסופו של דבר מספר המבוטחים גדל, וההתייקרויות השונות בכל זאת לא השפיעו על מספר גדול מדי של אמריקנים. לטענתם, בעקבות התכנית המצב טוב יותר משהיה בעבר. יש אולי מידה של צדק בדבריהם, וייתכן גם שבאופן השוואתי, ההתייקרויות הממוצעות בתקופת אובמה לא היו נוראיות כל כך.

עם זאת, התגובות הללו מחמיצות את הנקודה שמפריעה לאמריקנים רבים כל כך: בריאות בארה"ב עדיין עולה הון תועפות עבור מעסיקים, עובדים ומעמד הביניים, והעלויות הללו ממשיכות להאמיר. הממשלה הפדרלית ו-50 המדינות האמריקניות ממשיכות להוציא סכומים אסטרונומיים על סבסוד מערכת בלתי יעילה, שנעשתה מורכבת עוד יותר בעקבות תכניתו של אובמה – סכומים שבסופו של דבר יילקחו באמצעות מסים מאזרחי ארה"ב העובדים ויעיבו על הצמיחה הכלכלית.

אובמה הבטיח ביטוח בריאות בר־השגה ואכן הביטוח נעשה בר־השגה עבור יותר אמריקנים, אך הוא עדיין יקר מאוד וממשיך להתייקר, לצד ירידה באיכות הכיסוי הביטוחי. אובמה איננו אחראי למצב אך הוא גם לא יצר פתרון אמיתי כפי שהבטיח, וכל זה קורה במקביל לקיפאון בצמיחה הכלכלית ובמשכורות. לא מפתיע אפוא לגלות שהסקרים אינם מחמיאים לתכנית הבריאות של אובמה. התכנית החדשה לא פתרה את בעיות היסוד של מערכת הבריאות האמריקנית, ואזרחי ארה"ב מאוכזבים.

הקונספירציה הרפובליקנית התורנית היא שאובמה אף פעם לא באמת רצה שאובמה־קר תעבוד. מה שהוא ניסה לעשות הוא להביא את מערכת הבריאות האמריקנית לכישלון קטסטרופלי, כדי שהממשלה תוכל להיכנס ולהשתלט על כל שוק הבריאות, תכנית שידוע כי הילרי קלינטון תומכת בה. סאלי פייפס, חוקרת מדיניות בריאות, כתבה על כך במגזין 'פורבס' האמריקני: "המשבר ההולך ומתקרב גרם להשמעת קריאות למעורבות הולכת וגוברת של הממשלה בבריאות, עד כדי מערכת בריאות אוניברסלית במימון ציבורי מלא. דרוש היגיון יוצא דופן כדי לקבוע שהמסקנה מכישלונה המדהים של הממשלה בתכנית אובמה־קר, היא, ובכן, עוד ממשלה".