על שוויון תשלמו בבריאות שלכם

נדמה שאין כמו נושאי בריאות וחינוך כדי לעורר את השד השוויוניסטי של כולנו מרִבצו. רבים יכולים להודות שאין דבר מקומם במיוחד בזה שלעשירים יש יכולת לרכוש יותר מוצרי אלקטרוניקה ומזון, שהם יכולים ליהנות מכרטיסי טיסה במחלקה ראשונה ומשלוש-ארבע מכוניות פרטיות, אבל רק תזכיר את האפשרות שעשירים ייהנו מחינוך טוב יותר, או משירותי בריאות טובים יותר, ורוב האנשים יקפצו בחלחלה. למה שרק משום שיש לאדם יותר כסף הוא יהיה זכאי לחינוך טוב יותר?

ראו למשל את אחד הטיעונים הבולטים נגד השר"פ (שירותי רפואה פרטיים), שהוא בבסיסו תשלום על בחירת רופא בבית החולים:

"זכות לבחירת רופא המותנית בתשלום נוגדת את עקרון השוויון ואת הצדק החברתי" (מתוך חוברת של מכון ון ליר – "בין הציבורי לפרטי במערכת הבריאות בישראל: המקרה של השר"פ").

הבנתם? עקרון השוויון והצדק החברתי! למה הכוונה? הכוונה היא שלכל אחד זכות שווה לבריאות: אם אתם נותנים לאנשים שמשלמים כסף לבחור רופא, כי אז יש לתת זאת לכולם – או לאסור על כולם.

קחו למשל את ההחלטה האחרונה של ועדת האתיקה של חיל הרפואה. הוועדה דנה בשאלת הצדק החברתי הבאה: לחייל יש ביטוח בריאות משלים. האם יש לאכוף עליו להשתמש בשירותי חיל הרפואה השוויוניים, או שמותר לו להשתמש בשירותי בריאות פרטיים שעליהם הוא משלם במיטב כספו (או כספם של הוריו, בעצם)?

ישבה הוועדה על המדוכה והחליטה: אסור. מלבד במסגרת דחיית שירות, החייל צריך להסתפק בשירותים (השוויוניים!) של חיל הרפואה, ולא להשתמש חלילה בשירותי בריאות שעליהם הוא משלם מכספו.

או בהקשר של חינוך, ניתן להזכיר את "תקנת הסרדינים" מימי שי פירון, שאסרה על רשויות מקומיות לממן כיתות נוספות כדי להקל על הצפיפות בכיתות. למה, אתם שואלים? כי זה פוגע בעקרון השוויון! מי שהתמזל מזלו והוא לומד ברשות מקומית עשירה יזכה לכיתה מרווחת יותר ויחס אישי יותר ממי שלומד, נעבעך, ברשות מקומית שלתושביה יש פחות כסף להקצות לתענוגות הללו.

מה ההיגיון? מדוע (על-פי רוב) עקרון השוויון והצדק החברתי חל על בריאות ועל חינוך, אבל לא על הלבשה, הנעלה, פירות וירקות וסוויטה יוקרתית במלון ארבע העונות?

אין ארוחות חינם

למעשה, אין ולא יכול להיות הבדל אמיתי. רופאים גובים כסף על השירות שלהם, ומכאן ששירות רפואי הוא דבר שווה כסף. מורים גובים כסף על כך שהם מלמדים אנגלית, חשבון או היסטוריה. הרעיון הזה נראה לנו מובן מאליו – הם עבדו קשה בשביל לצבור מומחיות, והם לא ייתנו את שירותיהם בחינם אלא במקרים חריגים (וגם על כך אמרו חז"ל: "רופא של חינם – חינם הוא שווה").

כלכלן בריטי בשם ליונל רובינס הגדיר פעם את הכלכלה, הגדרה שהפכה זה מכבר לקלאסית, כ"חקר השימוש במשאבים המצויים בצמצום שיש בהם שימושים חלופיים". אוויר, לדוגמה, אינו משאב המצוי בצמצום, אבל תפוחים כן – ולכן יש מחיר לתפוחים אבל לא לאוויר. האם רפואה היא משאב המצוי בצמצום? בלי ספק. אין אינסוף רופאים, אין אינסוף אמבולנסים ומכשירי סי-טי. גם אם תציעו שהמדינה תכשיר המוני רופאים או תרכוש המון ציוד רפואי, הרבה מעבר לדרוש (כך שהמשאבים לכאורה לא יהיו בצמצום), זה יבוא על חשבון דברים אחרים. רפואה, אם כן, היא דבר שעולה כסף, והרבה.

בסדר, רפואה עולה כסף, תגידו, אבל צריך שהתשלום יהיה שוויוני – כלומר, שכלל הציבור ישלם לקופה אחת, והקופה הזו תממן את השירותים באופן שוויוני לגמרי. זה, בעצם, הרעיון מאחורי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. אלא מה? שזה פשוט לא עובד.

הביטוח מממן רק סל מסוים של שירותים ותרופות (משאבים בצמצום, זוכרים?), ועל השאר יש לשלם בכסף מלא או לרכוש ביטוח משלים – שהמציאות מראה שרובו הגדול של הציבור רוכש. הביטוח המשלים הוא לפי דרגות שונות (כסף, זהב, פלטינום), ושוב חזרנו לנושא המאוס של רפואה טובה יותר למי שיש להם יותר כסף לשלם. גם בתחום החינוך, אגב, לעשירים יש יכולת לממן מורה פרטי, או לשלוח לבית ספר פרטי יקר וכן הלאה – ושוב השוויון מאתנו והלאה.

רגע רגע – תגידו – אנחנו לא מתנגדים לכך שלעשירים יהיה חינוך טוב יותר או בריאות טובה יותר. אלה החיים, ואין מה לעשות; גם עצם זה שיש להם גישה ליותר מזון, או למגורים במקום שהם רוצים בו, הם כשלעצמם עניין מכריע בנושא החינוך והבריאות. אנחנו כן מתנגדים לשימוש במשאבים ציבוריים באופן לא שוויוני. שר"פ, לדוגמה, משתמש ברופאים שממומנים בידי המדינה, ובציוד שהמדינה רכשה. הכיתות המרווחות הן בבתי ספר של המדינה. והמדינה אינה סובלת אי-שוויון בין אזרחיה.

ובכן, גם הטיעון הזה לא יכול להחזיק מים אל מול ההחלטה של צה"ל – הרי שם מדובר ברפואה פרטית המשתמשת במשאבים פרטיים – אבל אם נדון לגופו של עניין, גם בשירותים שהמדינה מספקת יש הכרח בחלוקה לא שוויונית. המשאבים, כאמור, מצומצמים, ולעניין הזה רפואה היא בדיוק כמו מלפפונים.

האם חלוקה של מלפפונים חינם היא צודקת יותר מאשר מכירה שלהם לפי תנאי הביקוש וההיצע? בהחלט לא: כאשר המלפפונים מתומחרים לפי הכמות שלהם בשוק והביקוש אליהם, המחירים עוזרים לבחור בצורה המיטבית בין המבקשים השונים; מי שאוהב מאוד מלפפונים ישלם עליהם גם 15 ש"ח לקילו, ומי שמוכן להסתפק בחלופות אחרות יקנה אותם בכמות גדולה רק אם הם יעלו 3 ש"ח לקילו. לעומת זאת כאשר הם מחולקים חינם, כולם – גם מי שאינו כל כך צריך מלפפונים, מבחינתו – יקפצו על המציאה. התורים יהיו ארוכים, אנשים שבאמת רוצים מלפפונים לא יקבלו אותם או שיקבלו אותם לאחר המתנה מורטת עצבים, ומהר מאוד יתפתח גם שוק שחור שבו בני המזל שהשיגו מלפפונים ימכרו אותם במחיר מופקע לאלו שנותרו בידיים ריקות.

הדברים הללו אינם תאוריות פורחות באוויר – זו המציאות בכל מקום שבו קיים פיקוח על המחירים או משטר של חלוקת מזון – בין אם זה "הצנע" של שנות ה-50', הפיקוח על מחירי הדלק בארה"ב בשנות ה-'70, או האנרכיה הכלכלית בוונצואלה דהשתא. בכל מקום שבו נוטשים את המערכת של המחירים כמשקפים ביקוש והיצע מתרחשים כמעט מיידית האפקטים הללו.

התוצאות הבלתי צפויות והמפסידים השקופים

ומה לגבי מערכת הבריאות? הפלא ופלא, זה בדיוק מה שקורה במערכת הבריאות. ככל שהיא יותר "שוויונית", וככל שהיא אינה מרשה תשלום דיפרנציאלי לפי כוחות השוק, התורים מתארכים והחלוקה לפי צורך אמיתי פוחתת. אם אינך מחויב לשלם על ביקור לרופא, אתה תקפוץ לרופא גם כשאתה לא באמת צריך. במערכת הבריאות של קנדה (שיש בה גם מעלות רבות), אנשים "מתפנים למיון בשל נזלת", ובכך נוטלים את המשאב היקר של אשפוז במיון מאנשים שבאמת צריכים זאת. ובמערכת הבריאות בארץ – יצא לכם לאחרונה לחכות שעות במיון? לח"כ ינון מגל יצא, וזה לא היה ממש נעים. מרבים להתלונן על התפוסה של יותר מ-100% בבתי החולים, ולא מקשרים את זה לכך שהשירות ניתן באופן "שוויוני", "בחינם" ובלי לתת למנגנון ההיצע והביקוש לפעול.

"השתגעת?!" רובכם ודאי מתרעם כעת. "אתה רוצה להצמיד תג מחיר לבריאות? האינך יודע שהבריאות היא מעל לכול? האם אתה רוצה לגרום לאנשים לחשוב פעמיים אם ללכת לרופא רק משום שזה יעלה להם כסף???", ובכן – כן, בהחלט.

משאבי הרופא, תזכרו, נמצאים בצמצום. על כל רבע שעה שהרופא מקדיש לכם, הוא לוקח זאת מאדם אחר, שאולי צריך פחות להסס אם להוציא את הכסף על הביקור. אם תקצו אמבולנס בחינם גם לקריאות שווא לזקנים (כמו היוזמה של השר המנוח אורי אורבך), אתם מסיטים את המשאב החיוני והמצומצם של אמבולנסים ממקרי חירום אמיתיים למקרים שעלולים להיות לא יותר משיעמום של אדם מבוגר ובודד.

והנה עוד חיסרון, שאולי לא חשבתם עליו. מכנים אותו "יאטרוגניקה": לא כל פנייה לרופא היא דבר מבורך. לרופאים יש נטייה "לעשות משהו" כדי לעזור למטופל, גם כאשר המשהו הזה (ניתוח או תרופה) עלול להיות עם תועלת מועטה, אבל פוטנציאל נזק גדול. משקיפים כבר שמו לב לעובדה שבמקרים של שביתות רופאים, שבהם נערכו רק ניתוחי חירום, תוחלת החיים עלתה. כלומר, פחות אנשים מתו, משום שפחות פרוצדורות מיותרות נעשו. מתן שירותים רפואיים חינם, למותר לציין, רק מעלה את סיכון היאטרוגניקה. להגיד "הבריאות היא מעל הכול", אם כן, לא בהכרח אומר שיש לתת לכל אחד לגשת לרופא. אולי בדיוק להפך – התשלום לרופא הוא הכרחי כדי למעט בפניות שווא שעלולות להיות מסוכנות למטופל עצמו.

רפואה שוויונית, כמו חינוך שוויוני, היא לא רק אשליה, היא גם עלולה לגרום לנזקים של ממש. וכפי שראינו שוב ושוב, השאיפה לשוויון מתבטאת בדרך כלל בהורדת הסטנדרט עבור כולם – השוויוניות האולטימטיבית של "גם לי גם לך לא יהיה". כשהבת שלי אומרת "זה לא פייר שרק היא קיבלה! אז תהרסו לה את המתנה שלה!" אפשר לקבל זאת בסלחנות. הבעיה האמיתית מתחילה כשהטיעון הזה הופך לדעת קהל רווחת בהנהגת מדיניות ציבורית. לאותה "אידיאליזציה של הקנאה", כדברי השופט אוליבר וונדל הולמס, אין להתייחס בשוויון נפש, וראוי להסביר ולחזור ולהסביר את נזקיה, קצרי הטווח וארוכי הטווח.