מה רע ברפואה "ניאו-ליברלית"

"להיות רופא בעידן הבערות מרצון", שם ספרו של ד"ר בנימין (בני) מוזס (ניתן לרכוש כאן), רומז לאופיו של העידן הנוכחי לדעת המחבר. בעידן זה, סבור מוזס, אנשים יכולים לדעת – אך אינם רוצים בכך. לא כך מחבר הספר, ה"רופא" המוזכר בכותרת שהוא אולי גם הגיבור הנסתר שלו: הוא רוצה לדעת ואף "מעז לדעת", כאמרתו של קאנט שהמחבר מאמץ בהקדמה. רוח ההתנשאות הקלה הזו מלווה את כל הספר: אתם אינכם רוצים לדעת, ואילו אני, המחבר, דווקא כן.

האם אכן הספר מצדיק את ההבטחה הדיכוטומית, של ההמון הנבער מול המחבר שוחר האמת? ספק רב.

מוזס אינו אוהב את "כוחות השוק", מונח שהוא משתמש בו בנימה שבה משתמשים קתולים אדוקים בדברם על האנטיכריסט. הפרק האחרון בספר מציג אותו, שוב, כגיבור הנאבק בכוחות מרושעים וחזקים ממנו בהרבה. "רופא כנגד כוחות השוק" נקרא הפרק, העוסק בניתוחים בריאטריים ("קיצור קיבה"), שנועדו לטיפול בעודף משקל קיצוני. לא רק כוחות השוק נמצאים על הכוונת של מוזס; גם המנתחים, האויבים הוותיקים של הפנימאים, אינם מחביביו של מוזס, רופא פנימאי במקצועו. וכך הוא כותב:

"החדשנות האבולוציונית של הפרוצדורות הבריאטריות חושפת התנהלות של דיסציפלינה רפואית רבת עוצמה, המשתמשת באסטרטגיות טיפוליות פולשניות, לעתים עתירות סיבוכים, ופועלת מחוץ למערכת הרגולציה הנוקשה המופעלת על תרופות וטכנולוגיה. חידוש בתחום הכירורגיה עובר ללא כל בחינה או פיקוח של גופים מוסדיים לניסויים בבני אדם ומותנה בשיקול דעתו הבלעדי של המפתח…

"בהעדר כל סטנדרטים, המנתח שהוגה ומנסה פרוצדורה חדשה הוא זה שבוחר את הדרך שבה הוא רוצה להציג את הישגיו או את כשלונותיו… מספר המנתחים שמאמצים את הפרוצדורה החדשה תלוי בגורמים שאין להם דבר וחצי דבר עם התוקף המדעי של התוצאות הראשוניות. למעמדם של המנתחים המפתחים בקהילה הכירורגית יש השפעה רבה… בעלי עניין נוספים, כמו מפתחי טכנולוגיות נלוות לניתוח (לפרוסקופ, מהדקים, טבעת), מסייעים למאמצי השיווק של השיטה החדשה (עמ' 194-195).

כוחות השוק והמנתחים מצוירים פה כרָעים, אבל למרבה הצער הממצאים שמביא מוזס עצמו, חובב האמפיריקה, אינם תומכים בהכרח בתמונה הזו. למעשה, המחקרים מלמדים על שיפור דרמטי בממדי בריאות שונים אצל חולים שעברו את הניתוח, ועל ירידה מרשימה בתמותה אצל חולים בעלי השמנה קיצונית (BMI 45 ומעלה).

אז מה בכל זאת הבעיה? הבעיה היא, מתרעם מוזס, ש –

"בדרך לדיאלוג כן ופורה בין הרופא הפנימי לחולה השמן ניצבים מכשולים גבוהים. המנתחים הפכו לא מכבר בשר מבשרה של השיטה הניאו-ליברלית. הם 'מוכרים' מוצר תחום בזמן ובמקום, ניתן לתמחור, ומתוגמלים על פי חוקי ביקוש והיצע. נתח השוק של כל מנתח נקבע על פי מידת ההצלחה של המערכת השיווקית שלו" (עמ' 198).

ושוב, מה הבעיה? אילו היה מוזס משכנע אותנו שניתוחים כאלה מזיקים יותר משהם מועילים, ושאיכשהו "כוחות השוק" גורמים למגפה איומה של ניתוחים המזיקים לבני אדם (כלומר, באופן מדהים בני אדם יעבירו את עצמם ניתוח לא נעים, שיגרום להם לסיכונים ולחיים לא נוחים בהמשך הדרך, רק כי "כוחות השוק"), היינו צריכים להרהר האם כוחות השוק באמת כה רעים. אבל מוזס אינו מכחיש שלבעלי השמנה קיצונית הניתוחים אכן מאריכים חיים, ואילו עבור אנשים שמנים פחות יש לניתוחים הללו יתרונות וחסרונות

מה עושה הרופא הפנימי המנהל דיאלוג עם החולה השמן השוקל לעבור ניתוח בריאטרי? בדיוק מה שעושה עורך דין המייעץ ללקוח אם לנקוט מהלך מסוים, או יועץ כלכלי הממליץ להשקיע במניה מסוימת: הוא פורס בפני הלקוח – הפציינט – את השיקולים בעד ונגד, ונותן לו להחליט לבד, מתוך כבוד לאוטונומיה האישית של הלקוח. כך בדיוק עושה גם מוזס, לפי תיאורו את הפרקטיקה שלו הוא.

במילים אחרות, אולי למוזס לא יהיה נעים לשמוע, אבל גם הוא כפנימאי מהווה בשר מבשרה של השיטה הניאו-ליברלית. הוא עוזר לחולה, הלקוח, להעריך את היתרונות והחסרונות של המוצר שהוא עומד לרכוש (הניתוח, ההורמון או התרופה), וההחלטה בסופו של דבר היא של החולה עצמו. וגם מוזס, עד כמה שידוע לי, אינו עובד חינם.

הרופא כשומר הסף. האמנם?

מוזס אוהב את רעיון הרגולציה, אף שפעם אחר פעם הוא תמה על הנחיות שונות של הרגולטור (שניות הקיימת אצל רבים מחובבי הרגולציה: הם מפקידים בידי הרגולטור סמכויות אדירות, ואז מתפלאים שהוא מנצל אותן באופן שגוי או הרסני). לעתים הוא ממורמר על כך שהרגולטור מתיר לאנשים לעשות יותר מדי כרצונם.

על מתן הורמונים חלופיים לגיל המעבר כותב מוזס שהתקנות בארה"ב מתירות לתת תרופה בהתוויה שאינה נכללת בהתוויות של הרשות הרגולטורית, אף שהיא "מפרה לכאורה את העיקרון הבסיסי של הרגולציה, היוצר צימוד קשיח בין התרופה לבין מאפייניהם של החולים שהשתתפו במחקר הקליני. שהרי אין כל ביטחון שתרופה שנמצאה מועילה למצב מחלה מסוים, תשפר את מצבם של הלוקים במחלה אחרת" (עמ' 79). והבן עומד ושואל: ומה בכך שאין כל ביטחון? הרי האפשרות קיימת, ומדוע למנוע את האפשרות הזו מאנשים שרוצים לבדוק האם זה יעזור להם?

גם בתחום רפואת הנפש חוזר הדימוי העצמי של הרופא מול כוחות השוק. "ציפרלקס אינה נמצאת על המדף כמוצר צריכה", כותב מוזס, וממשיך: "החברה הטילה על הרופא את תפקיד 'שומר הסף' של השימוש ב'גלולת האושר'" (עמ' 157). החברה הטילה! היא ולא אחרת! הרופא הוא "שומר הסף"!

ואיזה אסון יקרה אם אדם ייקח ציפרלקס בלי מרשם רופא? מי היא אותה "חברה" שמפקידה שומרי סף , המחליטים שאסור לקחת חומר מסוים ואילו חומר אחר מותר? אגב, כפי שמוזס מראה, ישנם מספיק רופאים גמישים, וההגדרות מספיק עמומות, כך שממילא שומר הסף אינו יכול למלא את תפקידו; אם לא רופא אחד, רופא אחר ירשום לך את המרשם. אבל התפיסה העצמית של הרופא כשומר סף קיימת – והצדקה לכך אַין.

סרטן השד וההיסטריה של התקשורת

טיפולו של מוזס בנושאים אחרים שקול וענייני, בפרט כשהוא לא מחיל על הדברים את גישת ה"ניאו-ליברלים הרשעים" החביבה עליו. כך למשל, תיאורו את נושא מחקר ההומאופתיה שפורסם והופרך, מעניין ואינו מתלהם. פרשיות אחרות שהוא מתאר, כגון המהפכים הרפואיים בכל הנוגע לחוסמי ביתא ולטיפול בסוכרת ועוד, מסקרנות ומעודדות ללמוד עוד.

על ההיסטריה שמייצרת לעתים התקשורת בנושאים רפואיים אנחנו למדים מן הפרק השביעי, העוסק בממוגרפיה. מוזס מספר כי פנתה אליו עורכת בכירה של תוכנית תחקירים חשובה (בכלל, אין אצל מוזס סתם עורכים או סתם תוכניות. הכול "בכיר", "חשוב", "דרמטי", "פורץ דרך" וכן הלאה) והזמינה אותו לתוכנית כדי שיבטא התנגדות למדיניות משרד הבריאות באשר לממוגרפיה. כמה נשים צעירות שחלו בסרטן השד משוכנעות שאילו היו נבדקות מגיל צעיר הסבל היה נמנע מהן, אבל משרד הבריאות מאשר בדיקות כאלה רק מגיל חמישים. לאותן נשים ברור שהמניע כלכלי – כלומר, חוסכים על חשבון חיי אדם.

מוזס מספר שהציג לעורכת שורה ארוכה של טיעונים בזכות עמדת משרד הבריאות. היא הייתה מופתעת, ואיבדה עניין במהירות ולא חזרה אליו. התוכנית שודרה בלא השתתפותו. "המסר היה חד-משמעי", כותב מוזס על התוכנית. "המנוולים יורים גם בנשים צעירות. יש להרחיב את התוכנית לגילוי מוקדם של סרטן השד לנשים צעירות, ויפה שעה אחת קודם".

הסיפור האמיתי, אומר מוזס בספרו, הוא שמחקרים שנערכו בנושא לא הראו שום יתרון לממוגרפיה בגיל מוקדם. אף שפוליטיקאים ואנשי ציבור דחפו שוב ושוב את הבדיקה, היא לא הצילה חיים וכנראה אף גרמה נזק וסבל מיותר. אחת הסיבות היא קיומו של "סרטן עצל": סרטן של ממש אך כזה שאיננו גדל במהירות, איננו גדל בכלל או אפילו גדל ונסוג, וכך הוא אינו מקצר חיים או גורם לבעיות אחרות. הבדיקות המוקדמות מגלות פעמים רבות את הסרטנים הללו, וכך גורמות לסבל של ממש במעורבות הפולשנית ובחרדה שגורמות הבדיקות, מבלי כל תועלת בצדן.

מוזס מביא תוצאות מחקר שנערך ב-2012, והראה שמאז החלו לבצע בדיקות ממוגרפיה בהיקפים גדולים בארה"ב, הוכפל מספר המקרים של סרטן השד שהתגלו בזמן מוקדם מ-112 ל-234 מקרים על כל 100 אלף נשים בשנה. באותו זמן, שיעור הנשים שהתגלה אצלן סרטן בשלבים מאוחרים ירד בשמונה אחוזים בלבד (מ-102 ל-94 מקרים למאה אלף). בשקלול גורמים אחרים מציג מוזס את ההערכה כי בשלושים השנים האחרונות תויגו כ-1.3 מיליון נשים כחולות בסרטן שד, אף שסבלו מסרטן עצל שאינו מזיק. בהלת הממוגרפיה הגורפת (על חשבון משלם המסים) אינה רק יקרה, אלא גם מזיקה.

"לכלוא את מפלצת האלצהיימר"

פרשה מעניינת אחרת היא פרשת האלצהיימר (פרק 19). מתברר, אנחנו למדים מהספר, שמחלת אלצהיימר נקבעה מלכתחילה כמחלה של אנשים בגיל הביניים (40-50: הפציינטית המקורית של הפסיכיאטר הגרמני אלצהיימר הייתה בת 51). מהי מחלת אלצהיימר? זוהי מחלה שבה לוקה האדם בשיטיון בעל תסמינים זהים לשיטיון הזקנה, אך בגיל צעיר יחסית.

שיטיון זקנה הוא תופעה ידועה ושכיחה; הגילוי של אלצהיימר היה של חולה בת 50 המגלה תסמינים כאלה. אך החל בשנות ה-70 הלכה מחלת האלצהיימר וכבשה לה מקום בלב הציבור, תוך טשטוש האבחנה הגילאית הזו. כל שיטיון, גם בגיל הזקנה, תויג כמחלת האלצהיימר האיומה. נכון, מודה מוזס, המאפיינים בשני המקרים דומים; אך אין זה אומר שצריך לתייג את שניהם יחד. קטרקט, לדוגמה, שכיח מאוד אצל קשישים, אך אצל צעירים הוא נדיר ונובע כנראה מהפרעה גנטית; אלו שתי מחלות עם סימפטומים זהים, אך תוצאה של הליכים שונים לגמרי.

מוזס יוצא נגד התרחבות התווית של אלצהיימר. העובדה שככל שאנשים מתבגרים הזיכרון שלהם הולך ונחלש, ואצל חלקם – ובגיל מתקדם – ישנו שיטיון של ממש, היא תופעה רגילה ושכיחה שאין מה לפחד ממנה יותר משאנו מפחדים ממוות בגיל מאה. אלצהיימר היא מחלה שונה לחלוטין, נדירה הרבה יותר, והאמצעים למניעתה יכולים להיות שונים בתכלית. מכל מקום, מוזס מבקש לצאת נגד ההיסטריה ההמונית, ו"לכלוא את מפלצת האלצהיימר מאחורי הגדר".