ביטוח בריאות ומניע הרווח

מצד אחד אסור למדינה מתוקנת להניח לאזרחיה לגסוס למוות ברחובות. מצד שני, עם כל הרצון הטוב אי אפשר לספק בריאות מושלמת לכולם. אז מה עושים, ואיך השוק החופשי יכול לעזור למערכת הבריאות?

גם בבריאות: שוק חופשי. צילום: פלאש 90

המאמר פורסם לראשונה באנגלית במגזין 'נשיונל אפאירז' בשנת 2010.

תרגום: צור ארליך

כשמדברים על ביטוח בריאות, לא פעם נראה כי הליברלים והשמרנים חיים בשני עולמות נבדלים. בעיניים שמאליות, מערכת הבריאות האמריקנית היא ג'ונגל קפיטליסטי חסר-לב: מקום שבו שורת הרווח היא המלכה, והעניים העובדים מנוצלים. הנשיא אובמה, למשל, האשים את חברות הביטוח כי הן מחזיקות באזרחים האמריקנים כבני ערובה להפקת רווחים, ואת הרופאים כמי שעושים כסף מגרונות כואבים של ילדים על-ידי ניתוחים מיותרים להסרת שקדים. מנגד, הימין רואה את שירותי הבריאות באמריקה כמאחז סוציאליסטי: הממשלה מעוותת את המחירים ומדכאת את החדשנות, פוגעת באיכות הטיפול ובהיותו בר-השגה, ומגבילה את האוטונומיה של היחיד. מכאן קריאתם של הרפובליקנים להפחתת המעורבות הממשלתית בביטוח הבריאות, ותלונותיהם על כי כובד ידם של חוקי ביטוח הבריאות הוא מקור צרותינו.

בפשטות, הליברלים מאמינים שביטוח הבריאות מתנהל כיום כסחורה בשוק ולא ראוי שכך יהיה, והשמרנים חושבים שביטוח הבריאות איננו מתנהל כסחורה בשוק אף כי ראוי שכך יהיה. כלומר, לפנינו מחלוקת אמפירית ומחלוקת עקרונית. השאלה הראשונה, האמפירית: האם ביטוח הבריאות אכן מתפקד כיום כסחורה, או שמא עיוותה הממשלה את שוק הכיסוי והטיפול באופן חסר תקנה? השאלה השנייה היא כלכלית ומוסרית גם יחד: האם ביטוח הבריאות צריך להגיע להיות מופץ באמצעות השוק ולהיות נתון למניע הרווח – או שהוא זכות יסוד המגיעה לכל אזרח במדינה עשירה, ולכן עליו להיות זמין לכול בחסדה של המדינה?

השאלה השנייה היא החשובה והמטרידה בין השתיים. הימין מתעלם ממנה זה זמן רב, ואילו השמאל רואה את תשובתו שלו כמובנת מאליה. זו אחת הסיבות לכך שכל ויכוח על הדרך הרצויה לשיפור המערכת מגיע באופן בלתי-נמנע למבוי סתום. כדי לפתוח את המבוי הזה, שני הצדדים צריכים להתחיל להתמודד עם שתי השאלות.

תשלום על שירותי בריאות

מבחינה מסוימת צודקים הליברלים והשמרנים כאחד בתלונותיהם על השיטה הקיימת למימון ביטוח הבריאות. אנחנו סובלים מהחסרונות של כלכלת השוק וגם מהחסרונות של המעורבות הממשלתית העמוקה – אך לא קוטפים את פירותיה של שום גישה מבין השתיים.

על פי נתוניה העדכניים של לשכת התקציב של הקונגרס, כ-87 אחוזים מהאמריקנים (לא כולל מהגרים בלתי-חוקיים) מחזיקים בביטוח בריאות. רוב המבוטחים, כ-57 אחוזים, מבוטחים באמצעות המעסיק שלהם. 17 אחוזים הם בני 65 ומעלה, ועל כן הם מכוסים באמצעות ביטוח הבריאות הממלכתי, 'מדיקייר', ועוד 15 אחוזים נהנים מתכניות ממשלתיות למען עניים (בעיקר 'מדיקאייד' ו'התכנית לביטוח רפואי ממלכתי לילדים'). רק 10 אחוזים מן האמריקנים המכוסים בביטוח רפואי משלמים עליו ישירות, במה שמכונה "השוק היחידני".

עובדה זו היא המפתח להבנת העיוות הייחודי של שוק ביטוח הבריאות. תשעים אחוז מהאמריקנים בעלי ביטוח הבריאות אינם בוחרים בו בעצמם ואינם משלמים עליו ישירות. החוקרים משתמשים במונח "תשלום צד-שלישי" לתיאור העובדה שחברות הביטוח, ולא בעלי הפוליסות, הן המשַפּות את בתי החולים ואת הרופאים. אולם בפועל, אותם 235 מיליוני אמריקנים המבוטחים דרך המעסיק או במימון ממשלתי הם בעלי ביטוח צד-רביעי, היות שהם אפילו לא בוחרים בחברת הביטוח שלהם, שלא לדבר על תשלום ישיר על הטיפול.

לרוב האמריקנים ביטוח הבריאות הוא דבר שנראה בערך כך: אדם קונה ביטוח בריאות, או מקבל אותו מהמעסיק שלו. חברת הביטוח מנחה אותו ללכת לרופאים העובדים איתה, אלה שהיא נשאה-ונתנה איתם על תעריפי השיפוי. ללקוח כמעט שלא ניתן מידע על איכות הרופא ועל רמת המחירים שלו בהשוואה לרופאים אחרים. יום אחד הלקוח חולה ומבקר אצל הרופא שלו. לאחר ראיון ובדיקה, הרופא מזמין לחולה בדיקות, ניתוחים ותרופות. חברת הביטוח משלמת לרופא חלק גדול מעלותם של הדברים הללו, ולפעמים, כאשר נראה לה שההוצאה כבדה מדי, היא מתמקחת. החולה מקבל בדואר חשבון מחברת הביטוח על דמי ההשתתפות העצמית. הקשר בין החשבון לבין השירותים שהחולה קיבל מטושטש, ובדרך כלל בלתי-אפשרי להבינו מן הכתוב.

כך אי אפשר לקיים שוק, בייחוד אם המטרה היא לשמור על עלויות סבירות. לחולים ולרופאים כמעט שאין תמריץ להגביל את צריכת המשאבים הרפואיים, או אפילו לבדוק אותה. החולה המבוטח יבקש בדיקה נוספת, כי בשבילו עלותה נמוכה ותועלתה מרובה; הרופא לא יסרב, כי התועלת שיש לו מן הסירוב קטנה ואילו העלות הפוטנציאלית – ההסתכנות בתביעה – גדולה. כך קורה שצריכת הטיפול הרפואי מתנתקת מכוחות השוק שבמצב נורמלי מאזנים בין עלות לתועלת. מתכּוֹנֶת זו מצוינת לחולים וגרועה לבריאים שכן היא מייקרת את הפוליסה (הכלכלנים קוראים לזה "ברירה שלילית").

נוסף על כך, התמריצים למעסיקים שונים מהתמריצים למועסקים. המעסיקים חוסכים כסף כשהם רוכשים חבילה גדולה של פוליסות זהות המיועדות לכול, במקום לתת למועסקים לחפש בשוק פוליסות המתאימות לסדר העדיפויות האישי שלהם ולתקציבם האישי. התמריץ להפחית עלויות, שממילא הוא נמוך במערכת של תשלומי צד-שלישי, מצטמק עוד היות שהמבוטח אפילו איננו משלם ישירות על הביטוח שלו.

המבוטחים הפרטיים – 27 מיליוני האמריקנים הקונים את הביטוח ישירות, ו-150 המיליונים המקבלים אותו דרך מעסיקיהם – נושאים על גבם גם את עלות הביטוח שהזקנים והעניים מקבלים מהממשלה, 90 מיליארד דולר בשנה. היות ש-85 מיליוני החולים המכוסים במדיקייר ובמדיקאייד נותנים לתכניות אלו כוח מיקוח אדיר, הן יכולות לכפות על בתי חולים ועל רופאים להציע טיפול במחירים הנמוכים ממחירי העלות. אלא שהספּקים צריכים לפצות איכשהו על ההפסדים הללו. לכן הם מחייבים את המבוטחים הפרטיים לשלם יותר על שירותים זהים: כ-500 דולר ליחיד, כ-1,800 דולר למשפחה.

מערכת הביטוח הארבע-צדדית שלנו לא נבנתה כך, כמובן, מתוך מניעים של הוגנות או יעילות. היא תוצר בלתי מכוון של המדיניות הכלכלית במלחמת העולם השנייה. לפני המלחמה, ביטוח הבריאות היה נדיר; הטכנולוגיה הרפואית הייתה בחיתוליה, ורוב הטיפולים התקיימו בביתו של החולה. התפנית החלה ב-1929, כאשר מורים בדאלאס, שחשו צורך גובר בשירותיהם של בתי חולים, התאגדו והגיעו להסכם עם בית החולים האוניברסיטאי בֵּייְלוֹר, שעל פיו המורים ישלמו 6 דולרים בשנה תמורת זכות ל-21 ימי אשפוז. התכנית התרחבה, ותחת כנפיה באו קבוצות עובדים נוספות בעיר. בסופו של תהליך, איגוד בתי החולים האמריקניים עודד בתי-חולים נוספים לאמץ תכניות דומות. הרעיון מצא חן בעיני בתי-החולים, כי הוא הגדיל את תזרים ההכנסות הקבוע שלהם והבטיח שחשבונות האשפוז ישולמו. המבוטחים, מצדם, נהנו מיתרונותיו הידועים של ביטוח. כך נולדה מערכת 'הצלב הכחול'.

מערכת זו הקנתה יתרונות לחולים ולספקים כאחד. איגוד בתי החולים דרש שפוליסות הממותגות בצלב הכחול יאפשרו למבוטחים לבחור רופאים ובתי חולים כרצונם. הפרמיות לחולים ולבריאים היו שוות (אקטוארים מכנים זאת "תִעֲרוּף קהילתי"). חברות הביטוח היו מלכ"רים, ועל כן נהנו מפטור ממס ומרגולציות מסוימות שנהגו בענף הביטוח והיו מחייבות אותן למַשכֵּן נכסים לצורך תביעות פוטנציאליות.

עד מהרה החלו רופאים לייסד תכניות ביטוח דומות לקבלת שירותיהם, תחת מותג 'המגן הכחול'. הן הצלב הכחול, הן המגן הכחול, שירתו מספר רב של חולים בעלי הכנסה נמוכה – אך סוד הצלחתם היה טמון בביטוח אוכלוסיות גדולות של פועלים שכירים בריאים. כתוצאה מכך הצליחו תכניות אלו לבנות מאגר גדול של לקוחות שמיעטו להזדקק לטיפולים יקרים; ההכנסות מהפרמיות שלהם כיסו את העלויות של אלה שנזקקו לטיפולים תכופים או יקרים. חברות ביטוח למטרות רווח הבחינו בהצלחתם של הצלב הכחול והמגן הכחול, והחלו להיכנס לשוק ביטוחי הבריאות. להן לא היו חוקי תערוף קהילתי, והן יכלו להציע ללקוחות בריאים פרמיות נמוכות יותר וכך למשוך אותם. כך נעשו ביטוחי הבריאות לענף מרכזי בעולם הביטוח.

הקשר בין ביטוחי הבריאות לבין התעסוקה נוצר לראשונה באמצע מלחמת העולם השנייה, כתוצאה מחוק הייצוב הכלכלי של שנת 1942. רוב הגברים הצעירים היו מגויסים למלחמה, והממשל חשש שהמעסיקים יעלו את המשכורות במהירות כדי להתחרות על העובדים המעטים שנותרו בשוק העבודה המכווץ – וכך יגרמו לאינפלציה ולבעיות כלכליות נוספות. החוק מ-1942 הטיל מגבלות קשות על היכולת של מעסיקים להעלות משכורות, אך הוא לא הגביל את יכולתם לתת לעובדים הטבות נוספות. המעסיקים ניצלו את הלקונה, והציעו לעובדים, כהטבה נלווית, ביטוחי בריאות נדיבים יותר ויותר – שבעזרתם התחרו על לבם של מיטב העובדים.

ב-1943 פסק בית משפט פדרלי שתשלומים ישירים של מעסיקים לחברות ביטוח בעבור עובדיהם לא ייחשבו לעובדים כהכנסה החייבת במס. הדבר יצר כמובן תמריץ כספי אדיר לביטוח עובדים באמצעות המעסיקים. 'קוד ההכנסות הפנימי' הגדיל תמריץ זה ב-1954, כאשר פטר במפורש ממס ביטוחי בריאות מטעם המעסיקים. ביטוחי הבריאות מטעם המעסיקים היו להטבה שגרתית.

במהלך השנים, ביטוחי צד-רביעי במימון המעסיק הכניסו מאות מילוני אמריקנים תחת כנפי ביטוח הבריאות. אלא שהפטור ממס על הטבה זו יצר גם בעיות של ממש, הנמשכות עד היום. ראשית, עובדים מהססים לעזוב משרות בלתי-מספקות מחשש פן יאבדו את הכיסוי. מי שנעשה חולה בתקופה שלא היה מועסק והיה נתון בין עבודה אחת לבאה אחריה חושש, נוסף על כל הצרות, שחברת הביטוח החדשה תסרב לקבל אותו, או שתדרוש פרמיה שמעבר להישג ידו. חברות הביטוח, מצדן, חוששות פחות מאובדן לקוחות, ולכן מצטמצמת התחרות ביניהן ומתנוונים מאמציהן להשביע את רצון הלקוחות. וכפי שציינתי קודם, היות שהעובדים אינם בוחרים לעצמם את הביטוח, פוחתת הסבירות שהפוליסה שלהם תהלום את צורכיהם.

יתרה מכך, הפטור ממס מעודד מעסיקים לספק חבילות הטבה נדיבות. לדוגמה, עובד המשלם מסי הכנסה פדרליים ומדינתיים בסך 30 אחוז ישלשל לכיסו 7,000 דולר נטו מכל 10,000 דולר ברוטו שהמעסיק משלם לו – אך אם יקבל 10,000 דולר ברוטו כהטבה של ביטוח בריאות, יישארו לו כל אותם 10,000 – שיפור של 43 אחוז.

הביטוחים הארבע-צדדיים שבחסות הממשלה יוצרים חוסר-יעילות דומה. מדיקייר ומדיקאייד מתוכננים באופן המעודד הוצאות מופרזות. מדיקייר משלם לספקים במתכונת של תשלום-פר-שירות, המעודדת רופאים לרשום ללקוחותיהם עוד ועוד טיפולים ומשאבים. ההוצאות של מדיקאייד מוטלות על שכמם של המדינות ושל הממשל, באופן הגורם לכך שפוליטיקאים יחששו להגביל את ההוצאות (מכיוון שהם נושאים במלוא הנטל הפוליטי של קיצוצים, אך רק בחלק מהנטל הכספי של ההוצאות). ניפוח הביקוש לטיפולים רפואיים על-ידי תמריצים מעוותים אלה מגדיל בתורו את העלויות לכולם.

וכך, מדיניות המס הפדרלית ותכניות הזכאות הפדרליות מביאות יחדיו לידי עיוות יסודי של שוק ביטוחי הבריאות. התוצאות הן התוצאות הצפויות. הוצאות הבריאות דוהרות בלי שליטה. בעשר השנים האחרונות הן עלו ב-7 אחוזים בכל שנה בממוצע – הרבה יותר מהאינפלציה במשק – וכילו נתח גדל והולך מהכנסות האזרחים (שלא לדבר על התקציב הפדרלי). התפוצצות מחירים זו גם מוציאה את ביטוח הבריאות מטווח הישג ידן של עוד ועוד משפחות: אלו שאינן זכאיות לפוליסות הבריאות הממשלתיות ואינן מקבלות כיסוי ממעסיק, אך רכישת פוליסה פרטית היא מעבר ליכולתן הכספית. והיות שהשוק הפרטי מאוכלס, למעשה, רק באלה שאינם בין מקבלי הכיסוי הארבע-צדדי, הוא לוקה במחירים גבוהים ובאי-יעילויות משלו.

כל זה אומר שהשמרנים צודקים בטענתם שמדיניות הממשלה מעוותת את שוק הבריאות, ושהממשלה נושאת בחלק גדול מן האחריות לבעיית עליית המחירים – אך באותה שעה גם הליברלים צודקים באבחנתם כי בהיעדר רשת ביטחון אוניברסלית, אמריקנים רבים נאלצים להסתדר בלי ביטוח רפואי.

שני הצדדים מסכימים שהמערכת הקיימת איננה הגיונית ושדרושה רפורמה. אך כל צד גם מאשים את משנהו שטחו עיניו מראות את הדרך הנכונה. השמרנים אומרים שהתכניות הליברליות משוללות היגיון כלכלי, ואילו הליברלים אומרים שמדיניויות השמרנים חסרות חמלה, כלומר לא מוסריות. כדי ליישב את הוויכוח, ולהכריע איזה חזון צריך להדריך את מדיניות הבריאות בארצות-הברית, עלינו לקבוע תחילה אם השאלה איך לבנות את מערכת הבריאות היא ביסודה שאלה כלכלית או מוסרית.

המדינה אינה יכולה לספק הכל; הפגנה נגד האובמה-קייר. צילום: Fibonacci Blue, CC BY 2.0, via flickr
המדינה אינה יכולה לספק הכל; הפגנה נגד האובמה-קייר. צילום: Fibonacci Blue, CC BY 2.0, via flickr

הייתכן שוּק שירותי בריאוּת?

כמובן, הליברלים אינם מתעלמים מההיבט הכלכלי כשהם חושבים על ביטוחי בריאות. אדרבה, הם טוענים תדיר שהמבנה של המערכת הזו מתנגש עם כלכלת השוק, ושצריך לתקנו, אולי אפילו להחליפו, באמצעות פעולה ממשלתית. אולם לטענתם אין לדון בתחום הבריאות במונחים של שוק, מפני שהטיפול הרפואי, מעצם טיבו, חורג מכוחות השוק הנורמליים.

גרעינו של טיעון זה נטמן בקרקע בידי הכלכלן חתן פרס נובל מאוניברסיטת סטנפורד קנת אֵרוֹאוּ (Arrow). קרן פורד פנתה אליו בשנת 1963, כשכבר היה תיאורטיקן כלכלי ידוע, בשאלה כיצד לתרגם את רעיונותיו לידי פתרונות מעשיים לבעיות הבריאות, החינוך והרווחה. בדצמבר של אותה שנה פרסם ארואו את מחשבותיו בעניין בכתב העת 'אמריקן אקונומיק ריביוּ', תחת הכותרת "אי-ודאות וכלכלת הרווחה של הטיפול הרפואי". הוא טען שהבריאות שונה מכמה בחינות מהסחורות המסורתיות של השוק, ופירט אילו רכיבים במערכת שירותי הבריאות מעוותים לדעתו את התפקוד הנורמלי של כוחות השוק.

אפשר לחלק את העיוותים הללו לחמש קטגוריות. ראשית, הצרכים והדרישות הרפואיים של הבריות אינם צפויים מראש, ובזאת הם נבדלים מהוצאות בסיסיות אחרות כגון מזון וביגוד, ולמרות זאת הגישה לשירותי בריאות חיונית יותר מהגישה לסחורות צרכניות רבות.

שנית, חסמים מרתיעים מגבילים את הכניסה לתחום הבריאות: הרופאים צריכים רישיון כדי לתת שירות, וכדי לקבל רישיון עליהם לעבור הכשרה ממושכת ויקרה. כתוצאה מכך, מכירת שירותים רפואיים – ועל כן גם צריכתם – מוגבלת למספר הרופאים החדשים הנכנסים לשוק בכל שנה.

שלישית, בטיפול רפואי נדרש אמון עמוק בין הרופא לחולה, הרבה יותר מן הרוֹוֵחַ ביחסי-שוק טיפוסיים. חולה איננו יכול לקחת טיפול ל"נסיעת מבחן" לפני שהוא עובר אותו. אם הטיפול נכשל, או משפיע לרעה, החולה תקוע עם התוצאה. החולה צריך לבטוח במנתח שהוא יודע מה הוא עושה. אם המנתח אינו יודע את מלאכתו, החולה עלול לסבול פציעה חמורה ואפילו מוות – ותוצאות כאלו, הכלכלה לעולם לא תרפאן במלואן (אף כי החשש מפני תביעה גורם לרופאים להיות זהירים יותר).

רביעית, שירותי הבריאות מתאפיינים בחלוקת מידע א-סימטרית מאוד. הידע הרפואי הוא מורכב; בדרך כלל, הרופא יודע הרבה יותר מהחולה על הטיפול במחלה. לפיכך, הקונה שירותים רפואיים נמצא בנחיתות עמוקה יחסית לַמוכֵר. קשה לחולים לקבל החלטות עצמאיות ומבוססות-ידע על הטיפול – וחברות הביטוח, הצד השלישי, יודעות עוד פחות מן החולים על פרטיו של כל מקרה.

וחמישית, יש עיוותים בשיטת התשלום. החולים משלמים על טיפול רפואי רק לאחר שהוא ניתן, ותכופות עושים זאת בעקיפין, דרך חברות הביטוח. היות שהחולים אינם רואים את החשבון עד לאחר שה"מוצר" הבלתי-ניתן-להחזרה "נצרך", והיות שאין כמעט שום שקיפות באשר לעלויות, החולים אינם יכולים כמעט אף פעם להשוות מחירים של "מוצרים" לפני ההחלטה.

על סמך כל הסיבות הללו טען ארואו ששוק חופשי של ביטוח רפואי אינו יכול לתפקד ביעילות, והסכים עם מה שכּינה "הקונסנזוס החברתי הכללי" של תקופתו "שבתחום הרפואה גישת ה'לֵסֵה-פֵר' היא בלתי-נסבלת". עם זה, הוא סבר שביטוח בריאות הכרחי כדי להגן על אנשים מהתמוטטות כלכלית ומאסון רפואי. "נובע מכך", הסיק, "שהממשלה צריכה לדאוג לביטוח באותם מקרים שהשוק, מכל סיבה שהיא, אינו עושה את שלו".

מסתו של ארואו היא חומר קריאה נפוץ עד היום, ורבים רואים בה את אבן הפינה של תחום כלכלת הבריאות. אבחנותיו עומדות עד היום בלב התנגדותו של השמאל לשירותי בריאות במימון פרטי. הכלכלן מפרינסטון ופובליציסט הניו-יורק טיימס פול קרוגמן כתב לאחרונה בפאתוס אופייני כי הכלכלנים יודעים "מאז מאמרו החלוצי של קנת ארואו שבתחום הבריאות מודל השוק התחרותי פשוט איננו עובד  … מי שעדיין ניגש לבעיות הללו בנאיביות גמורה הוא או בור להפליא או פשוט לא-ישר".

אבל – האומנם אבחנותיו של פרופ' ארואו עדיין רלבנטיות? ככלות הכול, דברים רבים השתנו מאז 1963. פריצות דרך מדעיות וטכנולוגיות שינו את פני הרפואה ואת צורות הטיפול. הבלתי-צפוי, כעיקרון כלכלי, אקזוטי כיום הרבה פחות מכפי שהיה בשנות השישים. בחמשת העשורים שחלפו הופיעו ושגשגו מוצרי-ביטוח המטפלים בכל סוגי הבלתי-צפוי: ביטוח נסיעות, ביטוח לבעלי בתים, אחריות מורחבת, ביטוח משיכת-יתר, ואפילו ביטוח אחריות לזדון. ואשר לחסמי הכניסה לתחום הרפואה, חסמים  קיימים היום כמעט בכל ענף כלכלי; מגזרים וענפים דינמיים רבים כרוכים כיום בעבודה הדורשת הכשרה ממושכת ותארים.

צדק ארואו באמרו שבתחום שירותי הבריאות האֵמון חשוב במיוחד – אכן, בתחום הזה החולה נותן את חייו בידי זולתו, פשוטו כמשמעו – אולם אֵמון הוא רכיב חיוני בעסקאות מסחריות מסוגים רבים. אין דרך לתת פיצוי מלא למי שטיפול קלוקל בחדר הלידה גרם לו להיוולד בעל מום, אבל גם אין דרך להחזיר למצבם הקודם קרבנות של התרסקות מטוס או של בלמי רכב פגומים. אף על פי כן, השווקים המודרניים מפגינים יכולת מרשימה של תמחור נאות למוצרים ולשירותים, אפילו כאשר הם כרוכים במידה רבה מאוד של אמון.

ופערי הידע בין הצדדים בשירותי הבריאות – הללו עדיין גדולים, אך הם הצטמצמו בשנים האחרונות באופן ניכר. האינטרנט מנגיש לחולים, במרחק הקלדה, הררי מידע – ותכופות אנו שומעים מפי רופאים שהחולים יודעים על טיפולים חדשים עוד לפניהם. פורומים ואתרים של חולים במחלות ספציפיות מאפשרים לחולים להשוות זה עם זה תסמינים, אבחנות וטיפולים; ברכה מיוחדת יש בכך לסובלים ממחלות נדירות, או ממחלות עם סטיגמה חברתית, שלא תמיד יכולים למצוא קבוצות-תמיכה באזור מגוריהם. גם המידע שברשות חברות הביטוח גדל: הדיגיטציה של המסמכים הרפואיים, אף שהיא בחיתוליה, פותחת חלון רחב אל דרכי התנהלותם של רופאים עם חולים.

גם הממשלה ממלאת תפקיד קונסטרוקטיבי בחזית המידע. לדוגמה, חוק מדיקייר למרשם תרופות, שיפור ומודרניזציה משנת 2003 הסמיך את מרכזי מדיקייר ומדיקאייד להגדיל את תעריפי השיפוי לבתי חולים המוסרים את נתוני הביצוע שלהם ועומדים ביעדי ביצוע מסוימים. אפשרות זו להגדלת המימון מלהיבה כמובן את בתי החולים, ורובם ככולם משתתפים היום בתכנית הדיווח. הנתונים זמינים לציבור באתר אינטרנט ממשלתי (hospitalcompare.hhs.gov). אתר ממשלתי אחר (clinicaltrials.gov) מאפשר לחולים במחלות קשות-לטיפול ללמוד על ניסויים קליניים של טיפולים חדשים, ואף להשתתף בהם. שקיפות זו היא רכיב חיוני בשווקים מתפקדים-היטב, וגם של מערכות איכותיות של שירותי בריאות.

נותרנו אפוא עם סעיף ההתנגדות האחרון של ארואו: שאי אפשר לגרום לביטוח בריאות צד שלישי לתפקד כסחורת שוק יעילה. זו אולי קביעה נכונה; אנשים רבים, מכל הקשת הפוליטית, ודאי מסכימים איתה. אך בעוד ארואו ממליץ לפתור את הבעיה בעזרת ביטוחי צד-רביעי במימון ממלכתי, יש המטיפים כיום לטפל בה באמצעות צעידה לקראת מה שזכה לכינוי "שירותי בריאות מוכווני-צרכן".

ביטוי זה נטבע בשנות התשעים בידי פרופ' רגינה הרצלינגר מבית הספר לעסקים באוניברסיטת הארוורד, כדי לתאר תכניות בריאות המשלבות בין ביטוח צד-שלישי למקרים קיצוניים לבין חיסכון פטור ממס לתשלום ישיר על הוצאות בריאות שוטפות וכרוניות. הרעיון המריא לפני שבע שנים, כשהנשיא ג'ורג' וו' בוש חתם על חוק המודרניזציה של מדיקייר ב-2003. החוק החדש הגדיר את הפרמטרים לתכניות מוכוונות-לקוח ראויות, שנקראו שם "תכניות בריאות בהשתתפות-עצמית גבוהה", ואישר לבנקים ליצור ולנהל חשבונות חיסכון לבריאות שיהיו פטורים ממס.

בפוליסת ביטוח בריאות מקיף מסורתית, אדם משלם פרמיה חודשית, נניח 400 דולר, ותמורתה הוא מקבל החזר חלקי על כל הוצאה רפואית כמעט. פוליסה כזו כוללת, בעת ובעונה אחת, שלושה סוגים נוספים של השתתפות עצמית: (א) co-pay – סכום קטן שהחולה משלם על תרופות ועל שירותים שונים, בדרך כלל בין 10 ל-40 דולר. (ב) deductible – המבטח עשוי לדרוש שהמבוטח ישלם את הוצאותיו הרפואיות  עד לתקרה שנתית קבועה – בדרך כלל אלף דולר או פחות. (ג) co-insurance  – על החולה לשלם אחוז מסוים (בדרך כלל עד 40 אחוז) על הוצאותיו הרפואיות שמעבר לתקרה השנתית. במערכת הביטוחית מבוססת-המעסיק שלנו, חברות הביטוח מתומרצות להציע פוליסות נדיבות ככל האפשר: דמי ההשתתפות העצמית, על שלושת סוגיהם, נמוכים, אולם הפרמיות גבוהות. לאופן בנייתן של תכניות מסוג זה יש זיקה הדוקה לכך ששירותי הבריאות מכרסמים נתח גדול כל כך מהכלכלה האמריקנית: אם מישהו אחר משלם את רוב החשבון, לעובדים אין שום סיבה שלא לנצל את הפוליסות שלהם ככל יכולתם –  לבחור בטיפולים היקרים ביותר וליהנות מכל התוספות, גם אם מחירן בשמיים.

שירותי בריאות מוכווני-צרכן מבטאים שאיפה לשנות תמריצים אלה. בתכנית בריאות טיפוסית בהשתתפות-עצמית גבוהה, ההשתתפות העצמית השנתית (deductible) מַאֲמירה ל-1,200 דולר לאדם לכל הפחות, וההוצאות המושתות על המבוטח עצמו במשך שנה, כולל פרמיות, יכולות להגיע עד תקרה של 5,950 דולר לאדם. הכיסוי נדיב פחות מזה שמעניקה תכנית מסורתית, אך כנגד זאת הפרמיות נמוכות יותר. לדוגמה, רווק בן ארבעים יחסוך 1,500 דולר לשנה בתשלומי פרמיות אם ירכוש פוליסה מוכוונת-לקוח במקום פוליסה מסורתית בהשתתפות-עצמית נמוכה (ומשפחה תחסוך כפליים). אולם, נכון לשנת 2010, אדם בעל פוליסה מוכוונת-לקוח יכול להפקיד עד 3,050 דולר לשנה בחשבון חיסכון בריאות פטור ממס (ומשפחה – עד 6,150 דולר). אפשר להשתמש בכסף זה רק להוצאות בריאות – ובכלל זה הפרמיה, ההשתתפות העצמית, או הוצאות רפואיות בלתי-צפויות. אם הכסף לא נוצל בשנת 2010, אפשר לגלגל אותו להוצאות רפואיות בשנים הבאות. יתרה מכך, את כספי החסכונות הללו אפשר גם להשקיע – ממש כמו בכספי פנסיה פרטיים – ולקבל ריבית דריבית. אדם בריא, ומשפחה בריאה, יכולים לחסוך כך בזמן קצר כסף שיספיק לכל צורכי ההשתתפות-העצמית שלהם למיניה.

פוליסות מוכוונות-לקוח אלו מיטיבות עם החולים, באשר הן עולות להן פחות מביטוחים מסורתיים; ובינתיים, חשבונות החיסכון פועלים למען המערכת כולה, משום שהם מעודדים את החולים להחליט על טיפולים רפואיים באופן פרגמטי, על פי עלות-תועלת. במקום להזמין באופן אוטומטי טיפולי דה-לוקס, הלקוחות יכולים להחליט בעצמם: האם הטיפול-העודף הזה שווה את הכסף? שמא אני יכול לשלם מחיר נמוך יותר אצל רופא אחר או בבית חולים אחר? דבר זה, מצדו, מתמרץ את הספקים להתחרות על הלקוחות על-ידי הורדת המחיר ושיפור האיכות. נוסף על כך, בטווח הארוך, פוליסות כאלו מעודדות את האדם לחיות חיים בריאים, שכן אם יחלו בשל עישון או השמנה זה יעלה להם בכספים מחסכונותיהם.

מתנגדיהן של תכניות מסוג זה טוענים שהן יגרמו לחולים, ובייחוד לבעלי ההכנסות הנמוכות שביניהם, לחסוך גם בטיפולים נחוצים. עוד טוענים המבקרים ששירותי הבריאות מורכבים מכדי שאנשים יבחרו לעצמם ספקים וטיפולים באופן מיטבי. אלא ששני הטיעונים הללו אינם עומדים במבחן.

נכון שהפוליסות מוכוונות-הלקוח עשויות להוביל לצריכה פחותה מכפי שיוצרים הביטוחים הארבע-צדדיים. אדרבה, עידוד התנהגות צרכנית נבונה (ומתוך כך גם בררנית) הוא אחד היתרונות המוצהרים שלהן.  אולם ההקטנה המשמעותית של הפרמיות בפוליסות אלו מקרבת את שירותי הבריאות אל הישג ידם של בעלי הכנסות נמוכות, וכך מאפשרות להם גישה מוגברת, לא פחותה, לטיפולים שהם ורופאיהם רואים כנחוצים. הפרמיות המוקטנות מועילות גם במשיכת לקוחות צעירים ובריאים אל מאגר הסיכונים, דבר המצמצם את בעיית הברירה השלילית (בריחה של מבוטחים בריאים, המבינים שהם מסבסדים את החולים, מתכניות הביטוח) ועל-ידי כך מפחית את עלות הכיסוי לכל המבוטחים.

נכון גם שהבחירה בין שירותי בריאות עלולה להיות מסובכת, אבל הצרכן בן המאה ה-21 מורגל בקבלת החלטות מסובכות. אם הוא מסוגל לבחור בין מאות דגמים של מחשבים ושל מכוניות, שלכל אחד מהם מבחר אחר של אביזרים וגימיקים, הוא ודאי מסוגל לבחור בין פוליסות בריאות ובין טיפולים שהשפעתם על חייו רבה עשרת מונים.

הצרכנים מצביעים בארנקים. על פי נתוני לשכת האוכלוסין האמריקנית, עד ינואר 2006 נפתחו מיליון חשבונות חיסכון בריאות, ועד ינואר 2009 המספר נסק ל-8 מיליונים. מספרים אלה אינם כוללים עוד 6 מיליונים ויותר המשתתפים בתכניות "הסדרי החזרים בריאותיים", הדומות לחשבונות החיסכון אך מנוהלות בידי המעסיק (דוגמה בולטת לתכניות אלה היא תכנית ההטבות למועסקים 'מזונות מלאים').

הפוליסות מוכוונות הלקוח הן עדיין נתח צנום בשוק ביטוחי הבריאות. אולם הפופולריות הגוברת שלהן היא תשובה ניצחת לטענות נגד ישימותן הכלכלית. הטיעון המוצק יותר של השמאל – שהוא גם החשוב והמהותי יותר – הוא שאין זה מוסרי להתייחס לשירותי בריאות כאל סחורה כלכלית. העובדה ששוק בריאוּת אפשרי אין פירושה ששוק בריאות הוא בהכרח רצוי.

הרפואה מתקדמת הודות לשוק החופשי; מכשיר MRI. צילום: פלאש 90
הרפואה מתקדמת הודות לשוק החופשי; מכשיר MRI. צילום: פלאש 90

האם שוק שירותי בריאות הוא דבר רצוי?

המתח שבין רוח הרפואה לבין רוח השוק אינו בעיה חדשה. כבר ב'המדינה' לאפלטון, בספר הראשון, שואל סוקרטס את השאלה הקשה: "האם הרופא הוא מרפא-חולים או עושה-כסף?" התשובה היא בהכרח שניהם גם יחד, והאיזון ביניהם בימינו אינו קל בהרבה מכפי שהיה בימי אפלטון.

האתיקה הקדומה של מקצוע הרפואה – שנוסחה בידי בן זמנו של אפלטון, הרופא היפוקרטס מִקוֹס – נותנת לרופאים את מעמד המוסרי והמקצועי כאחד בחברותיהם. שבועת היפוקרטס המפורסמת קובעת כי הרופאים צריכים להגן על חוליהם לא רק מפני מחלות אלא גם מאי-צדק ומנזק, ומורה לרופאים לא לנצל למטרות אישיות את פגיעותם של החולים. ביוון העתיקה, שבועה זו ביטאה אתיקה של מיעוט מוסרי בעולם של שרלטנים שהתחזו לרופאים כדי לעשוק את הנואשים. לימים הוקירו אותה רופאים רומיים ושימרו אותה, וכך הגיעה לאירופה הנוצרית, שם נמצאה קרקע אוהדת לדרישות המוסריות האוניברסליות שהציגה. בגרסתה הנוצרית הייתה השבועה לאמַת-המידה המקובלת לציפיות מרופאים. אמירתה הייתה לטקס-מעבר מכונן של רופאים חדשים, המחבר אותם כחוליה חדשה בשלשלת רופאים רצופה שתחילתה בימי קדם ואחריתה בתוככי המאה העשרים.

כיום, בניגוד לידיעה הרווחת, מעטים הם בתי הספר לרפואה הדורשים מבוגריהם להישבע. יש בה סעיפים השנויים כיום במחלוקת, כגון ההתנגדות למתן "תרופה שעלולה לגרום להפלה". אך העיקרון הרחב שלה המציב את "טובת החולה" מעל לאינטרס האישי של הרופא נשאר בלב מקצוע הרפואה. זו אחת הסיבות החשובות להערכה הגבוהה שהרופאים זוכים לה בחברה, ולמשיכתם של אנשים הגונים ואצילי נפש כה רבים אל המקצוע הזה. במידה שרדיפת הרווח היא רדיפת האינטרס העצמי, קל להבין מדוע יחשבו רבים שהרפואה אינה המקום לשוק חופשי. הטיפול בחולים וההקלה על הסובלים הם מעשים של צדקה וחסד, ששיקולים כלכליים עלולים להשחיתם.

מי שחושד באופן אינטואיטיבי במניע הרווח ברפואה, יהיה מטבע הדברים חשדן גם כלפי ביטוח רפואי פרטי. ככלות הכול, המחויבות העליונה של חברת ביטוח נושאת רווח איננה לספק עזרה בלתי מוגבלת לכל אדם, אלא להבטיח שהכנסותיה תהיינה גבוהות מהוצאותיה. לשם כך עליה לנהוג ביעילות כלכלית – ואפילו לקפוץ את ידה מפני חולים הזקוקים לכסף לריפוים – ולחפש בלי הרף דרכים להגדלת רווחיה. בעיני המטיפים לטפל בחולים בלי קשר לתנאים הכלכליים, המודל העסקי של הביטוח יהיה תמיד לצנינים.

כשמודל זה בא לכלל מעשה, הוא עשוי להרגיז אף יותר. למשל, האינטרס הכלכלי של חברות הביטוח הוא לאתר את המבוטחים שרכשו פוליסת בריאות רק לאחר שנעשו חולים, לגבות מהם פרמיות גבוהות יותר, ואפילו למנוע כיסוי מלקוחות שצפוי כי הטיפול בהם יהיה יקר. פירוש הדבר בפועל הוא מניעת טיפול מאנשים הזקוקים לו נואשות. חברות הביטוח צריכות גם לנקוט אמצעים לזיהוי רמאים ומתחזים, אך חזקה על אמצעים אלה שהם יגרמו גם להטרדת מבוטחים חולים באמת ולעיכוב מתן ההחזרים. זאת ועוד, במערכת הביטוח הקיימת באמריקה אנשים רבים מאבדים את זכאותם לשירותי בריאות על לא עוול בכפם – כתוצאה מהרעה במצבם הכלכלי או מפיטורי הורה או בן זוג.

עצם הרעיון שטיפולים מצילי-חיים עלולים להיות זמינים לחולה אחד ולא למשנהו רק מפני שלראשון יש יותר כסף נתפס ברגישויות השוויוניות שלנו כעוול. ואמנם, ליברלים רבים רואים בשירותי הבריאות זכות-אדם בסיסית – מאותן זכויות שהממשלה קיימת כדי להבטיחן. כחברה אנו מסכימים לשליטתה של הממשלה במשטרה ובמכבי האש, ובתי ספר ממלכתיים, יהיו חסרונותיהם כאשר יהיו, פתוחים לכול עוד מן המאה ה-19. שירותים ציבוריים אלה נראים לנו הכרחיים להבטחת שוויון הזדמנויות ושוויון בפני החוק, וברור לנו משום כך שהכול זכאים להם. מדוע, אם כן, טיפול במחלות ממאירות ובפציעות אנושות לא ייחשב לזכות כזו, אלא לסחורה הנקנית ונמכרת בשוק?

השאלה אם שירותי בריאות הם זכות היא שאלה הראויה בהחלט לעיון קפדני ולדיון רציני. ככלות הכול, היא נוגעת בכמה סוגיות עומק פילוסופיות שבלב הסדר הדמוקרטי-ליברלי. אבל אפילו אם נגיע למסקנה שהתשובה לשאלתנו חיובית, אין הדבר צריך למנוע מאתנו לחשוב על שירותי בריאות במונחים כלכליים. כדי לממש זכויות חיוביות, כפי שליברלים מבינים אותן – זכויות לטובת-הנאה או שירות כלשהם, לא זכויות המגנות עלינו מפני חדירה שלטונית לתוך חיינו – צריך למצוא דרכים לכלכל את אספקתן. זכות לקבל לפחות מידה מינימלית של דבר-מה אין פירושה זכות לאספקה בלתי-מוגבלת שלו. למשל, ייתכן שיש לכולנו זכות אוניברסלית לגישה להשכלה, אך אין זה מחייב שכל ילד יתקבל לבית ספר פרטי אליטיסטי. גם אם ננסה בכל כוחנו לחלק שווה בשווה טובין ושירותים שהחלטנו שהם "זכויות", אי-שוויון לא יחדל מקֶרב הארץ.

שירותי בריאות מודרניים הם סחורה יקרה. לכן, אפילו אם נסכים שעוול הוא למנוע מחלק מהאזרחים גישה אליהם, עדיין נהיה מוכרחים להודות שהכסף מוגבל – ולהתוות את הדרך הטובה ביותר להקצאת השירותים הללו. אמונתנו המוסרית מובילה אותנו, אם כן, שוב אל הכלכלה. שני הצדדים במחלוקת על ביטוח הבריאות שותפים לשאיפה להוזיל את הכיסוי הביטוחי ואת הטיפולים הרפואיים ולהנגישם כך ליותר אנשים (ובאופן אידאלי: לכולם). הקושי מגיע כשעולה השאלה מה לספֵּק – וכיצד. אלו הן שתי שאלות כלכליות במהותן, מפני שבעיית ההקצאה של משאב הקיים בצמצום היא מעצם הגדרתה בעיה כלכלית; אדרבה: זוהי הבעיה הכלכלית בה' הידיעה.

כשם שארצות-הברית אינה יכולה לממן רכישת טויוטה לקסוס לכל אזרח הזקוק לאמצעי תחבורה, כך אין בכוחה לממן לכל דכפין את מיטב הטיפול הרפואי ואת חוד החנית של הטכנולוגיה הרפואית. תמיד ייאלץ מישהו לקבל את ההכרעה הקשה ולמנוע מאנשים אפשרות טיפול מסוימת בגלל מחירה. שאלות המפתח הן מי צריך לקבל את ההחלטות הקשות, ועל סמך אילו עקרונות. האם פקיד ממשלתי, על סמך שיקולים פוליטיים? או פקיד חברת ביטוח, על פי השורה התחתונה במאזן? או החולה, על פי סדר העדיפויות האישי שלו? האפשרות הראשונה מכוונת אותנו לשיטה הנותנת יותר כוח לקולקטיב; השנייה עונה פחות או יותר למצב הקיים; והשלישית מפנה אותנו אל שוק אינדיבידואלי יותר של ביטוח בריאות, ושל שירותי בריאות יותר מוכווני-לקוח.

שאלות אלו עוזרות גם להבין מדוע יש ממד מוסרי בתמיכה בהסדרת שירותי הבריאות על פי עקרונות השוק: כי השוק הוא במקרים רבים מאוד הדרך היעילה ביותר וההוגנת ביותר להקצות משאבים שבצמצום. כוחות השוק אינם מנוגדים בהכרח לרווחת החולה. אדרבה, הם עשויים לעלות בקנה אחד עם האינטרסים של החולה, אם תמריצי השוק למתן שירותי בריאות בנויים כיאות. הרי כל עוד המדיניות הממשלתית אינה יוצרת עיוותים מסוימים, חברות הביטוח מרוויחות בעיקר ממתן מענה לצרכים רפואיים אמתיים של לקוחות.

אין לשכוח גם שלמערכת שישנה היום, עם כל חסרונותיה, יש תכונה ראויה לציון: לאמריקנים יש גישה לטיפולים חדשניים יותר מלאזרחי כל מדינה אחרת בעולם. הודות לחברות התרופות, הביוטכנולוגיה והמכשור הרפואי הפועלות למטרת רווח, תוחלת החיים של האמריקני הנאבק בסרטן או המתאושש משבץ גבוהה במידה ניכרת מזו של מקבילו הבריטי או הקנדי, והוא זוכה ביתר מהירות לקבל טיפולים חדשים. טכנולוגיות חדשות עשויות להיות תחילה יקרות, כדי לתגמל את מפתחיהן, אך עם הזמן הן מוזלות ומשתפרות גם יחד, לתועלת כולם. ובכל זאת, הצורך לשמור על הקצב הקיים של החדשנות הרפואית, שלא לדבר על זירוזו, נעדר כמעט לגמרי מרשימת הסוגיות המעסיקים את השמאל בדיון הציבורי על שירותי הבריאות.

מטבע הדברים, הטיעון המוסרי בזכות מניע הרווח בשירותי בריאות הוא לעתים מורכב ולא פופולרי – אך חשוב להבין שרבים ממתנגדי הטיעון הזה טועים בהבנת מהותו של הרווח במשק חופשי. בנאום במושב משותף של בתי הקונגרס בספטמבר האחרון טען הנשיא אובמה כי "על-ידי הימנעות מחלק מהוצאות התקורה הנבלעות ברווחיהן של חברות פרטיות, [ביטוח בריאות ממלכתי] יכול להציע עסקה טובה לצרכנים". אבל הרווחים אינם "בולעים" את הוצאות התקורה. ההפך הוא הנכון: הוצאות התקורה בולעות את הרווחים. זו הסיבה שחברות הביטוח מתומרצות להפחית הוצאות מנהלתיות והוצאות לא-נחוצות אחרות. פוטנציאל הרווח מניע חברות ביטוח לשאוף להגברת היעילות בסיפוק שירותי הבריאות ולהפחתת הבזבוז סביבו. ואם יותר אנשים רכשו את הביטוח שלהם – ולא קיבלו אותו מהמעסיקים שלהם – הסיכוי לרווח יניע יותר חברות ביטוח, רופאים ובתי חולים להציע את מה שהצרכנים רוצים: יותר אפשרויות, פחות תשלום.

יתרה מכך. הדימוי העממי של חברות ביטוח כציידות-רווחים חמדניות פשוט אינו תואם את המציאות. 14 חברות הביטוח הכלולות ברשימת פורצ'ן 500 (רשימת 500 החברות בעלות ההכנסה הגולמית הגבוהה ביותר בארצות-הברית) הרוויחו ביחד בשנת 2008 סך 8.6 מיליארד דולר על בסיס הכנסות של 276 מיליארד – כלומר שולֵי רווח של כ-3 אחוזים. אלה הם רווחים נמוכים בהשוואה לרווחי החברות בענפים אחרים, כגון אפייה (שולי רווח של 4 אחוזים), אספקת מוצרי פנאי (4 אחוזים), מסעדנות (8 אחוזים), ייצור סיגריות (17 אחוז) וייצור משקאות (26 אחוז). למרות זאת, חברות הביטוח הן המטרה הקלה – כי אף שהן צריכות לקבל החלטות קשות, הן אינן אחראיות ישירות לחולים הנושאים בתוצאות החלטות אלו, בפרט במודל הארבע-צדדי. אלא שהחלפת חברות הביטוח בפקידים ממשלתיים לא תפתור בעיה זו, שהרי גם הם אינם אחראים ישירות לחולים. לעומת זאת, תמרוץ כלכלי של חברות הביטוח להיענות יותר לצורכי החולים יקרב אותנו מאוד אל הפתרון.

שוק חופשי – עם הגבלות

נראה אם כן כי שוק חופשי בשירותי בריאות הוא אפשרי וגם רצוי – בהגבלות מסוימות. אילו הגבלות? ישנם מקרים שמתבקשת בהם חשיבה שאינה רק כלכלית: ברור, למשל, ששום מדינה עשירה לא צריכה להשאיר אישה חסרת-כול שנפגעה בתאונה לגסוס ברחוב. בכלל, במצבי חירום יש להגיש עזרה לכל נזקק, ולהשאיר לאחר כך את שאלת העלויות והחיוב. כמובן, כבר עכשיו יש לנו שירות חירום לכול, אף כי הוא הוכנס בדלת האחורית: חוק הטיפול הרפואי בחירום ובלידה פעילה משנת 1986, דורש מכל בית חולים המקבל הכנסות מדיקייר – למעשה, כל בתי החולים בארצות-הברית – לטפל בכל מי שזקוק לטיפול חירום, בלי קשר לאזרחותו, למעמד ההגירה שלו ולמשאביו הכספיים. אלא שבתי החולים נאלצים לשאת ברוב הנטל הכספי, והם מגלגלים אותו על יתר החולים. תכנית מאורגנת יותר לכיסוי עלויות אלו, שתיצור אבחנה ברורה וסבירה בין טיפול חירום, טיפול כרוני וטיפול שוטף, תהיה צעד קדימה בנושא זה, וגם תחדד את גבולותיו של השוק החופשי בביטוח רפואי.

איננו רוצים גם להשאיר את העניים בלי טיפול כרוני ושוטף – הרי לשם כך קיימת תכנית מדיקאייד. היא ודאי אינה מציעה אותה איכות טיפול שמציעים רוב הביטוחים הפרטיים, אך היא מציעה מענה מכובד לאלה שידם אינה משגת. שיטת הצד-הרביעי של מדיקאייד צריכה להשתפר – וניסויים שכמה מדינות עורכות, כגון השירותים מוכווני-הלקוח בתכנית מדיקאייד של מדינת אינדיאנה, מראים לנו את הדרך. אין זה נכון שארצות-הברית מתעלמת מצורכיהם הרפואיים של העניים, ושמצבם משווע להמצאה-מחודשת של ביטוח הבריאות בארצות-הברית.

שכבת האנשים שאינם מקבלים מענה ביטוחי במצב הקיים, מפני שאינם עניים דיים להיכלל בתכנית מדיקאייד, אינם מקבלים ביטוח רפואי מהמעסיק וידם אינם משגת לרכוש ביטוח פרטי – היא השכבה אשר למענה טוענים הליברלים את טיעונם המוסרי בזכות רפורמה. אך כפי שראינו, הבעיה הכלכלית שהותירה את הציבור הזה לא מבוטח איננה דבר שאפשר פשוט להוציאו מכלל דיון. חייבים להתייחס אליה.

ליבת הבעיה הזו היא מחירם המאמיר של הביטוחים הרפואיים. המחירים עולים בגלל השיטה הביטוחית הארבע-צדדית הקיימת, המוּנעת בידי אותן זכאויות-טיפול עצמן שהליברלים מבקשים להרחיב. כדי לענות על בעיה זו, דרושות רפורמות מצטברות שיגבירו את התחרות בשוק. החלפת המערכת כולה בתכנית ממלכתית גורפת אולי תיתן הרגשה טובה, ואולי גם תיראה כדרך להתייחסות לרכיב המוסרי של הנושא – אבל היא פשוט לא תעבוד. בשל חוסר-היעילות הכלכלית שלה, רפורמה כזו לא תוכל אף פעם להיות תשובה רצינית לשאלה איך לתקן את שירותי הבריאות באמריקה.

לפיכך, גם אם מטרתה של מערכת שירותי הבריאות שלנו היא כלכלית ומוסרית גם יחד, הפתרונות לבעיותיה חייבים להיות כלכליים. עליהם לרתום את כוחות השוק, ובכלל זה את מניע הרווח, להפחתת מחירם הגואה של שירותי הבריאות. עליהם לחתור ככל האפשר למסירת הכוח להכריע הכרעות קשות לידי החולים ורופאיהם. והם צריכים לשחרר את החדשנות הרפואית מהמעצורים המעכבים אותה, כך שתוכל לשפר את איכות הרפואה, להרחיב את מעגלי הזמינות שלה, ולהאריך חיי אנשים.

הרהורים אלה מובילים אותי, לסיכום, לנוסחה זו: רפורמה זהירה ומשמרת במערכת הרפואה במקרי אסון ובתכנית מדיקאייד לעניים – ופיתוח שוק פתוח של ביטוח בריאות, ובפרט שירותי בריאות מוכווני-לקוח, לאלה שהמצב הנוכחי הותיר נטולי ביטוח. נוסחה זו אינה יורדת כמובן לפרטים, אך היא מציאה מסגרת כללית לפתרון, ומביאה בחשבון את אופייה הייחודי של בעיית שירותי-הבריאות שלנו: בעיה מוסרית שיש לה ממד כלכלי, ובעיה כלכלית בעלת פן מוסרי. אי אפשר לפתור אותה מתוך התעלמות מאחד הרכיבים. ואם נתייחס לשניהם ברצינות, נגלה שמניע הרווח איננו אויבם של שירותי בריאות איכותיים ונגישים לכול – אלא מְשָׁרְתם היעיל ביותר.

____________

המאמר פורסם לראשונה באנגלית במגזין 'נשיונל אפאירז' בשנת 2010. אנו מודים למערכת על הרשות לתרגמו.

אביק רוי הוא איש חקר-הון בניו-יורק.

מאמרים נוספים

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר.

4 תגובות למאמר

  1. טרחני ולא רלוונטי (אובמהקייר..)

    למי אני משלם שיפסיקו להרעיל אותי? פה במדינת ישראל?
    שיבדקו את המים שיוצאים מהברז שלי לכל הפרמטרים,
    שייבדקו את האויר בכל הישובים כל הזמן ולא בתאום מראש עם התעשייה
    שינטרו את הקרינה מרשת החשמל ומהאנטנות הסלולריות ומהשידור הציבורי ובדירות שצמודות למתקנים של חברות התקשורת
    שייבדקו סטטיסטיקות של נתוני תחלואה ברמת הבית הבודד ולא ברמת המחוז..

    או שגם זה יקר מידי ולא כל אחד צריך לקבל את השירות הזה?

  2. קודם כל כתבה מטומטמת. ראשית שיעלו את תקציב סל הבריאות במקום להזרים כספים למקומות מתים ואחרי זה נדבר.

  3. כתבה מאלפת.
    אמנם היכולת לגזור את האמור בכתבה למציאות של המדינה שלנו היא לא פשוטה, אבל עדיין כתבה מחכימה מאוד.

    לטעמי, אגב, שיטת מערכת הבריאות בארץ דומה בהרבה בחינות יותר לביטוח צד רביעי מאשר למדיקאייד.

  4. "אי-שוויון לא יחדל מקֶרב הארץ" – תרגום מעולה!

    כתבה מעולה. צור, אתה יודע אם יש עוד מדינות מלבד ארה"ב המנהיגות ביטוח מוכוון לקוח, דהיינו שכל אדם חוסך עבור משפחתו בחשבון פטור ממס? ומה ההתייחסות לכסף הזה אחרי שאותו אדם נפטר?