משבר הקורונה: מדיניות בתנאי אי-ודאות

ההתמודדות עם משבר הקורונה היא לכאורה בעיה פשוטה למדי שבה מקבל החלטה בודד (כגון הממשלה) צריך להתמודד בתנאי אי-ודאות עם התפתחויות עתידיות ותוצאותיהן שהקובע אותם ("הטבע", היושב במרומים, או אחר) אדיש להחלטה שיקבל המחליט.

ספרי היסוד הידועים ביותר של תורת המשחקים טוענים לטריוויאליות של הבעיה. בפרק הראשון בספר מכונן של ג'ון וון ניומן ואוסקר מורגנשטרן, 'תורת המשחקים והתנהגות כלכלית' (1944) מתוארת הפשטות של "כלכלת רובינזון קרוזו" מול המורכבות הנוצרת בחברה ברגע שבו יש בה יותר משותף אחד. ב'משחקים והחלטות' (1957) מסבירים דנקאן לוס והווארד רייפה שבעיות מסוג זה אפשר לפתור בקלות על-ידי הפעלת נוסחת הקסם האלמנטארית של חישוב "תוחלת התועלת". התוחלת היא חישוב ממוצע משוקלל של התוצאות כשהמשקל של כל תוצאה הוא הסתברות התרחשותה. נניח שאדם קונה כרטיס הגרלה תמורת 10 נקודות תועלת. אם יזכה בפרס יקבל 100 נקודות תועלת (ותוחזר לו השקעתו). אם סיכויי הזכייה הם חמישה אחוזים הרי שההימור לא כדאי ושקול לאובדן של ארבע וחצי נקודות תועלת (חמישה אחוזים כפול 100 נקודות תועלת פחות תשעים וחמישה אחוזים כפול 10 נקודות תועלת). אפילו הכרנו אדם שזכה בפרס הגדול, לא "מבחן התוצאה" קובע, אלא מבחן תוחלת התועלת ברגע ההחלטה.

הדרך לפיתרון לכאורה פשוטה, הבעיה היא שבמקרה ההתמודדות עם הקורונה כל הגורמים הם בבחינת נעלם. מהן האסטרטגיות האפשריות? סגר? ריחוק חברתי? שימוש במסכות? שמירת היגיינה? מה יהיה היקפו של הסגר ברמה הבינלאומית, ברמה הלאומית וברמה המקומית? מה המשמעות האופרטיבית של ריחוק חברתי, שימוש במסכות ושמירת היגיינה? מה הדגש שצריך לשים על כל אחד מן האמצעים? לא ברורות באופן מלא גם התוצאות של כל אחת מהאסטרטגיות אותן נאמץ. אפילו היו ידועות התוצאות במדויק, מה הסתברותן? כיצד נמדוד את התועלת של כל אחת מהתוצאות? כיצד נשווה למשל בין קיצור תוחלת החיים של ישיש חולה לפגיעה כרונית קשה בצעיר?

בנסיבות מאיימות ומסובכות מהסוג הנידון, הנטייה הטבעית של רוב מקבלי ההחלטה היא "ללכת על בטוח". כלומר לא לקחת סיכונים ולהשתמש באמצעי ההגנה באופן הקפדני ביותר האפשרי. אבל כמעט בכל סיטואציה, לזהירות מוגזמת צמוד תו מחיר. במקרה של הקורונה תו המחיר הוא כלכלי בעיקרו. הנזק הכלכלי, כפי שכבר נוכחנו, עלול להיות נורא הן ברמה הלאומית והן ברמת הפרט. מה נאמר למשפחה שאיבדה את מקור פרנסתה ועלולה לחיות לעד בתנאי אומללות? ואם לא נפגע באותה משפחה, מה נאמר למשפחה אחרת שאיבדה אחד מיקיריה כי התרנו את הרצועה? תהא המדיניות שבה ננקוט אשר תהא, שוב תשארנה אותן שאלות לגבי קביעת חלופות הפעולה, לגבי קביעת התוצאות, לגבי אומדן ההסתברויות, לגבי אופן מדידת התועלת וכיוצא בזה. "תוחלת התועלת" היא הכותרת, אבל מה משמעות הכותרת הזאת?

אחת התופעות המוזרות נוכח אתגרים קשים כאלה היא הגדודים של יודעי כל ומשיאי עצות שצצים חדשות לבקרים, שחלקם סובלים מדיסוננס קוגניטיבי. אנו רואים למשל אבירי חירות הפרט הדוגלים בהפעלת יד קשה ובפגיעה בפרטיות האזרחים. מנגד אנו רואים תומכים מובהקים בהתערבות מרבית של הממשלה שמתנגדים הפעם להתערבות מתונה – אולי משום שהממשלה היא "לא משלנו". תהום פעורה בין אמונותיהם הבסיסיות לבין המדיניות בה הם דוגלים עתה. מקוממים במיוחד ידענים הדוגלים באיזון ומסוגלים לתאר אותו במדויק, למרות הערפל הכבד המכסה את כל הדרכים. בנוסף על כך, כמקובל בעת צרה, אנו נתקלים בתופעות קשות של שנאת האחר עד כדי גזענות ואנטישמיות. כל אלה מועצמים בשל הרקע של הקיטוב הפוליטי ההולך ומתחדד ("השינקיניסטים מאכלסים את החופים בצפיפות וללא מסכות" מול "ממשלת הבבונים אחראית לקורונה").

תמותה ונזק בריאותי

צברנו כבר ידע רב על עוללות הקורונה אבל עדיין רב הסתום על הגלוי. דוגמא חשובה ביותר נוגעת לפרסומים בעניין מספר הנדבקים היומי. הדיון סביב הנתון הזה מלווה אותנו מבוקר עד ערב. למרבה הצער מתברר שהפרסומים בעניין זה הם חסרי ערך של ממש. כדי להסביר את העניין הבה נניח שבישראל יש אחוז קבוע של נשאים. במקרה זה מספר הנשאים המאומת תלוי בראש ובראשונה במספר הבדיקות. תוכפל כמות הבדיקות, תוכפל גם כמות "הנדבקים". בישראל אכן חלה הגדלה במספר הבדיקות. יתר-על-כן, ירידה זמנית במספר הבדיקות הביאה גם לירידה דומה במספר הנדבקים שהתגלו. גם בראייה גלובלית התברר שקיים מתאם גבוה ביותר בין מספר הנדבקים למספר הנבדקים במדינות השונות. זאת, למרות שכידוע במדינות רבות הנתונים המדווחים לגבי מספר "בדיקות המטוש", לגבי מספר הנדבקים המאומתים ולגבי מספר הנפטרים, מפוקפקים למדי.

נוכח הממצאים הללו, דומה שנכון יותר לבדוק לא את מספר הנדבקים אלא את השינוי בשיעור הבדיקות החיוביות מתוך כלל הבדיקות. ברם, גם בדיקה כזאת בעייתית נוכח המדיניות המשתנה ביחס לאלה הזכאים לבדיקה. מדיניות ליברלית שמאפשרת ואפילו מזמינה בדיקה לכל המעוניין, תוריד את שיעור "החיוביים". התרכזות בחשודים מסיבות סימפטומטיות או מסיבות רלוונטיות אחרות תעלה את שיעור "החיוביים". מכל מקום, אין כאן מדיניות קבועה, אין כאן מדגם מייצג, ואופיו של המדגם הלא מייצג הזה משתנה מיום ליום. על אף האמור לעיל יש להדגיש שחלק מן העלייה במספר החולים הפעילים אכן נובע מהדבקה של ממש ולא מהגידול במספר בדיקות המטוש. זאת ועוד, הבדיקות ראויות ורצוי בהחלט להגבירן. תמיד כדאי לצמצם את מרחב אי-הוודאות ולא לפעול בעצימת עיניים ומתוך גישה של "יהיה בסדר".

אינדיקציה משמעותית הרבה יותר הייתה יכולה להינתן לו נערך לאורך זמן מדגם מייצג רחב של בדיקות סרולוגיות שבאמצעותן אפשר לאתר מי שפיתחו נוגדנים לנגיף, שמתגלים בבדיקה כשבועיים-שלושה ממועד החשיפה לזיהום. על-פי פרסום של איגוד רופאי בריאות הציבור בישראל מתחילת יוני, עם נתונים שהתבססו על מדגם גדול של כ-1700 דגימות דם, מספר נדבקי הקורונה בישראל היה כמאתיים אלף. המדובר במספר גדול פי עשרה מהמדווח באותה תקופה באמצעי התקשורת. פרופ' דני כהן, ראש בית-הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת תל-אביב וחבר בצוות הטיפול במגפות במשרד הבריאות, אמר כי "הסקר מעלה שעל כל מקרה מאומת ומדווח יש בישראל כנראה בין 11 ל-16 מקרים שלא נתגלו". ניתוח סטטיסטי ראשוני מראה שאומדן של כ-300,000 בעלי נוגדנים בתחילת יולי איננו דמיוני. בקרוב תהיה לנו תמונה טובה בהרבה על המצב שכן משרד הבריאות החליט לבצע באמצעות קופות החולים סקר של 70,000 בדיקות סרולוגיות, שאחוז ניכר מהן כבר הושלם.

המסקנה החיובית העולה מהאמור היא שהנגיף הוא הרבה פחות קטלני מהמיוחס לו. הממצאים שעלו מממצאי בדיקות המטוש מבהילים. בתחילת יולי היו יותר מ-11 מיליון מקרים של מקרי קורונה "מאותרי מטוש" בעולם. קרוב ל-530,000 מהם הסתיימו במוות. כלומר שיעור התמותה העולמי עמד על קרוב ל-5%. במחקר שהתפרסם לאחרונה על-סמך נתוני מחלקת הבריאות של עיריית ניו-יורק נטען ששיעור התמותה גבוה עוד יותר כי חלק ממקרי המוות כתוצאה מנשיאת הנגיף מיוחס לסיבות אחרות. האומדן של ארגון הבריאות העולמי עמד בתחילת מרץ על 3.4%. אך על-פי הנתונים הסרולוגיים, רק כפרומיל אחד מהנחשפים מת עד כה – שיעור נמוך בהרבה מהאומדנים שנעשו על בסיס נדבקים סימפטומטיים ובדיקות מטוש.

בכל אופן, ברור שמספר המתים יעלה במידה ניכרת בין אם נקודת המוצא שלנו תהיה פרומיל ובין אם תהיה 5%. עם כמות כזאת של נדבקים, שרובם אינם ידועים, קשה מאוד יהיה לעצור את שרשרת ההדבקה. זאת ועוד, כיום ידוע לנו כבר שהמחלה משאירה אותות וסיבוכים בלתי-הפיכים. תוחלת החיים ואיכות החיים של רבים תיפגע זמן רב לאחר שהחלימו לכאורה מהמחלה. בין אלה יש גם צעירים רבים.

ההיקף של הנזקים העתידיים הוא בינתיים בגדר תעלומה. הטענה שבין איתור של מקרה העתיד להסתיים במוות ובין המוות עצמו חולפים כשבועיים בממוצע, רחוקה מלהיות אמינה. את החרדה הקולקטיבית מפני העתיד לבוא מזין בין היתר הזיכרון ההיסטורי של מגפות העבר הגם שאינן רלוונטיות למגפה העכשווית. כך, בין עשרות המיליונים שאיבדו את חייהם בשל היחשפות לנגיף הכשל החיסוני (HIV), השונה בתכלית מהנגיף הנוכחי (Covid-19), יש שאיבדו את חייהם לאחר עשרות שנים. נגיף השפעת הספרדית (H1N1), שגם הוא שונה מאוד מהנגיף הנוכחי, פגע ברבע מאוכלוסיית העולם, ויש הטוענים ששיעור התמותה בקרב הנדבקים התקרב ל-10%.

נושא אחר שהרבו לדבר בו הוא סכנת המוות האורבת בעיקר למשתייכים לקבוצות הגיל הגבוהות וכמובן גם לבעלי נתוני רקע קשים מסוגים שונים. האומנם יש כאן תופעה המיוחדת לקורונה או פן נוסף לידוע לנו מקדמא דנא? הרי דרך העולם היא שסיכויי ההישרדות של ישישים ושל בעלי רפואיות קשות נמוכים בהרבה משל צעירים בריאים. מתברר שגם בנושא זה השתרשו אמונות מפוקפקות – ככל הנראה גם בשל הקסם שיש לסיסמאות זעם בעניין הזנחת אלה המצויים בפאתי החברה ובכללם חולים כרוניים וישישים. על פי נתונים חודשיים שפרסמה מחלקת הבריאות של עיריית ניו-יורק, ושעליהם מתבססים רבים בעולם כולו, כמעט 50% מהנפטרים מקורונה היו בני יותר מ-75. קרוב ל-75% היו בני יותר מ-65. אלא ששיעורי התמותה הללו בקרב קשישים נמוכים משיעורי התמותה מסיבות אחרות. כך למשל על פי נתוני למ"ס ב-2016 נפטרו בישראל 44,242 בני אדם. 65% מהם היו בני יותר מ-75. יותר מ-80% היו בני יותר מ-65. רלוונטיים עוד יותר נתוני משרד הבריאות לשנים 2015-2017. בשלוש השנים הללו נפטרו 3,712 בני אדם מדלקת ריאות ושפעת. 93% היו בני יותר מ-65. 83% היו בני יותר מ-75. יש אם כן מי שיכול להעלות טיעון בעייתי ההפוך מזה השגור בפי כל. דהיינו יתכן שבאופן יחסי הקורונה קטלנית יותר לאוכלוסיות פחות מבוגרות.

למרבה הצער מתברר אם כן שהדיוטות כמקבלי החלטות מעצבים את מסקנותיהם על-סמך נתונים בעייתיים ושיקולים מפוקפקים. עם זאת, דומה שקשה לבקר את "גישת האקורדיון" שאימצה הממשלה. בבוא העת תתמקד הביקורת ביחס לאופן שבו הופעל האקורדיון. קורבנות הנגיף יעומתו מול קורבנות המכה הכלכלית. לצערנו אין מנוס מקורבנות בנפש ובחולי כשם שאין מנוס ממחירים כלכליים כואבים ברמה הלאומית וברמת הפרט. המחלוקות הבלתי-נמנעות כעת ובעתיד צריכות לעסוק בעניין עצמו ובנתוני האמת הרלוונטיים ולא בסיסמאות, בדעות קדומות ובאמוציות. הפעלת האקורדיון צריכה להיעשות באיזון מושכל אגב בדיקה שוטפת ומדויקת של הנתונים.

פרופ' אברהם דיסקין הוא ראש בית הספר למינהל, ממשל ומשפט במרכז האקדמי שערי מדע ומשפט.