הרפורמה בבריאות הנפש: כך לא מפריטים

זקוקים לסיוע נפשי? הרפורמה החדשה בבריאות הנפש אמנם נושאת בשורה, אך מסתבר שתהליך ההפרטה לא נעשה באופן מושכל. להפריט, אבל בחכמה

Atmosphere at Eitanim Mental Health Center Photo by Flash90

בקיץ האחרון יצא משרד הבריאות בקמפיין המכריז על כניסת הרפורמה הביטוחית בבריאות הנפש לתוקף. במסגרת הרפורמה, מועברת האחריות על בריאות הנפש מהממשלה לקופות החולים, בדומה למערכת הבריאות הכללית שכיום כבר נמצאת באחריות הקופות. תחת המסגרת הביטוחית החדשה, משרד הבריאות עדיין מתקצב את הטיפולים – אך לא מעניק אותם. תפקידו הוא למעשה לפקח על קופות החולים או הזכייניות הפרטיות בשירותים שהן מעניקות בתחום. מהלך זה יצא אל הפועל בעקבות ביקורת קשה של מבקר המדינה על ההזנחה בתחום, והחלטה כי המדינה תהפוך מגורם המספק את השירותים לרגולטור בלבד.

לכאורה, מדובר בהחלטה ברוכה שגם אם איננה הפרטה של ממש, הרי שהיא פותחת את השוק לתחרות בין הקופות ומאפשרת ירידת מחירים ושיפור השירות – דבר שלא היה קודם. אולם בפועל, המצב מורכב בהרבה ומאפשר העברת כספים לא מבוקרת מהמדינה ישירות לבור העמוק שבכיסן של קופות החולים, תוך הפקרת הנזקקים לטיפול נפשי; טיפול שכל אחד מאיתנו עלול להזדקק לו, ושכולנו מממנים מכספי המסים והתשלומים לקופות החולים.

כספים ללא פיקוח וללא תחרות

במסגרת הרפורמה, מועבר לקופות החולים סכום עתק של כמעט שני מיליארד שקלים שנועדו למערך בריאות הנפש. עם זאת, כספים אלו אינם "צבועים", וקופות החולים אינן מחויבות להעביר אותם דווקא לצרכי בריאות הנפש. כעת, החשש הוא שקופות החולים ישתמשו בכספים שמוזרמים אליהם למטרות אחרות בתכלית – למשל לכיסוי גירעונות – במקום להפנותם לבריאות הנפש. מדוע שכך אכן יקרה?

ראשית, בתחום בריאות הנפש לא קיים סל שירותים מחייב. מה שמשאיר רק את חוק הבריאות הממלכתי הקובע כי: "שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח". אמנם כחוק המספק קריאת כיוון כללית מדובר בחוק מצוין, אך ללא תוספת סעיפים מחייבים בצדו מדובר בחוק הנתון ליותר מדי פרשנויות. האם מישהו מאיתנו היה מוכן לחתום על חוזה מעין זה מול חברת ביטוח?

כאן יש לתת מעט רקע: כל אזרח בישראל חייב על פי חוק לשלם ולהיות מבוטח בקופת חולים, ובתמורה לכך הוא זכאי לטיפול כאשר יזדקק לו. בתחום הרפואי הרגיל ישנה רגולציה של המדינה, וקיימים קריטריונים ברורים המחייבים את קופות החולים. בעיות לב? רופא המשפחה יפנה אותך לקרדיולוג; בעיות עור? רופא המשפחה יפנה אותך לדרמטולוג. לחילופין, תוכל לקבוע תור בעצמך לרופא ששמעת עליו המלצות, ולאחר מכן הטיפול התרופתי יינתן בהתאם לסל התרופות.

ומה באשר לסובלים ממצוקה נפשית? מהיום, במקום לפנות ישירות לתחנות לבריאות הנפש של משרד הבריאות, האזרחים חייבים לשם כך הפנייה מרופא המשפחה. לאחר מכן עוברים הפונים ראיון במרפאה, הקובע האם הם זכאים לטיפול: קורבן גילוי עריות מתמשך? תקיפה מינית? מסתבר שזו לא מחלה ולכן המבוטח אינו זכאי לטיפול. זאת מכיוון שבמסגרת הרפורמה, ולבקשת קופות החולים, אירועי חיים קשים שגורמים למצוקה אינם מהווים עוד עילה מספקת לטיפול. חשוב לציין שהחרגה זו אינה קיימת באף אחת מהמדינות אשר נכללו בסקירה המשווה של הכנסת.

סובל מסכיזופרניה? פחד מעכבישים? מזל טוב! קיבלת אבחנה פסיכיאטרית ואולי תתקבל לטיפול, לפי זמינות המטפלים במרפאה ועל סמך חוות הדעת המקצועית. איזה טיפול? לכמה זמן? באילו תנאים? כל אלו ייקבעו על-ידי צוות המרפאה ובהתאם ללחצים המופעלים עליו מקופת החולים, וללא כל הגדרה מחייבת בחוק. האם אחות תיתן את הטיפול? אולי פסיכולוג, עובד סוציאלי, מטפל באמנות או קאוצ'ר שלמד שלושה חודשים? איש לא יודע. גם בנוגע להרכב ואיכות הצוות אין קריטריונים מחייבים, וכל דרישותיו של משרד הבריאות הן ששליש מהצוות יהיו פסיכיאטרים, אך לגבי הרכב שאר הצוות אין כל תקינה.

לא ממש מפתיע לגלות שמשרד הבריאות, שלא הצטיין כנותן השירותים, לא מצטיין גם כרגולטור. האם אלו חבלי לידה? ייתכן, אך במסגרת הרפורמה התחייב משרד הבריאות שלא להכניס שינויים בהסכמים עם הקופות עד לשנת 2019.

שוק חופשי?

כעת, כשמערכת בריאות הנפש כביכול "הופרטה" – היינו מצפים שתיווצר תחרות, שוק חופשי, שיעודדו את קופות החולים להשקיע בתחום שסבל מהזנחה כה רבה. לפחות באופן דומה לשאר שירותי הבריאות בארץ, שעליהם נכתב בדו"ח ה-OECD: "ישראל ייסדה את אחת ממערכות הבריאות המעוררות קנאה מבין מדינות ה-OECD". הבעיה היא שהרפורמה במתכונתה הנוכחית סובלת ממספר כשלים המונעים תחרות בריאה.

ראשית, הציבור הנעזר בשירותים אלו אינו מייצג לעתים קרובות את שלל שכבות האוכלוסיה, כפי שקורה במערכת הבריאות הרגילה. מחלות נפשיות, ובעיקר הקשות שבהן, נמצאות במתאם גבוה עם מצב סוציו-אקונומי נמוך, והן בעלות בסיס גנטי וסביבתי. אלו, יחד עם חוסר השקיפות והקושי בפיקוח כאשר מדובר בהפרעות קשות ובמיוחד במחלקות סגורות, מפחית את האינטרס של קופות החולים להשקיע בתחום זה.

לשאוף לשוק חופשי בתחום; שר הבריאות ליצמן. צילום: הדס פרוש, פלאש 90
לשאוף לשוק חופשי בתחום; שר הבריאות ליצמן. צילום: הדס פרוש, פלאש 90

לעומת זאת, בתחום הקשיים הנפשיים המתונים, קופות החולים עושות עבודה טובה בהברחת האוכלוסיות המבוססות יותר, תוך מניעת טיפול נפשי מהן. אם עד לרפורמה אדם ממעמד הביניים יכול היה לקבל טיפול נפשי פרטי המסובסד על-ידי הקופה במסגרת הביטוח המשלים, ותוך שמירה על פרטיותו, הרי שבמהלך הרפורמה שירות זה הועבר לסל הבסיסי, אך נקבע כעת סף חדש: על המטופלים גם באופן זה לענות על הקריטריונים הנוקשים של קבלת אבחנה פסיכיאטרית ורישום בתיק האישי. רישום אשר הועבר בשלב זה מהמדינה לקופות החולים ללא הסכמת המטופלים, וכעת הוא נגיש לכל מערך הבריאות ומופיע על גבי טפסים רפואיים שונים – טפסי בדיקות דם ועוד. כיום, כל מקום עבודה זכאי לבקש ויתור סודיות רפואית ולקבל פרטים אישיים חסויים מתוך התיק הפסיכולוגי, מה שלא היה בעבר ולעתים קרובות לא רלוונטי ויכול לשמש נגד המטופלים.

כל הדברים הללו מרחיקים מהטיפול הציבורי את האוכלוסיה הנורמטיבית, שמחד גיסא אינה יכולה לעמוד במחירים של טיפול פסיכולוגי פרטי לאורך זמן, אך מאידך גיסא חרדה להשלכות האבחנה והחדירה לפרטיות בטיפול במסגרת ביטוח קופות החולים. בריחת אוכלוסיה חזקה, לצד אי העמדת קריטריונים ברורים, חוסר שקיפות מקצועית וכלכלית, ובושה גדולה האופפת את הנושא, הופכים את בריאות הנפש לשטח הפקר המאפשר לקופות לקחת את כספי המיסים והביטוח הרפואי שכל אחד מאיתנו משלם, ולהשתמש בו לכיסוי גירעונות ולהשקעה בתחומים רווחיים יותר לקופה, כפי שהסכימו כל בכירי משרד הבריאות והאקדמיה (כנס ים המלח 2009).

אך האם זה רווחי יותר למדינה ולנו, כאזרחים? במחקרים רבים נמצא כי טיפולים נפשיים הפחיתו שימוש במשאבים רפואיים. אנשים שטופלו מתפקדים טוב יותר, מפסידים פחות ימי מחלה, מקבלים פחות אחוזי נכות נפשית ונושרים פחות משוק העבודה. טיפול מונע מפחית אשפוזים, ועשוי גם למנוע פשעים ופגיעות שיביאו להזדקקות נוספת. כל אלו אינטרסים של המדינה, אך בשל מודל התקצוב מול בריאות הנפש – כסף לפי שעה טיפולית, הקופה אינה גוזרת את הדיווידנדים על טיפול טוב ויעיל שישפר את תפקודם של המטופלים ואת מצבם הנפשי. במילותיו של דו"ח הכנסת:

הוכח במחקר שמספר הזכאים לטיפול נפשי הצטמצם במעבר לשיטה הקובעת את הזכאות לטיפול לפי אבחנה. השימוש באשפוז, ובכלל זה באשפוז יום, הצטמצם באופן דרמטי, ודירוג השירות מבחינת יעילות ושביעות רצון היה נמוך. למעשה, שיטה זו משמעה שהסיכון הכספי מועבר לגורם המבטח, וזה מקבל בכך תמריץ ברור וחד-משמעי לספק כמה שפחות שירותים. שיטה זו הובילה גם להיעלמותם של שירותי מניעה ושל התערבויות מוקדמות.

כלומר, מודל מימון זה מתמרץ ראייה צרה ולטווח קצר של הקופות, במקום יעילות לטווח רחוק.

אומרים שאדם חכם לומד מטעויות של אחרים. מבט החוצה מגלה שרפורמות שנעשו ללא ראייה מקיפה, תוך הורדה של נגישות הטיפול ואיכותו, גרמו נזקים כלכליים וחברתיים עצומים: בשוודיה, בה נוסתה רפורמה רדיקלית, בעיות על רקע נפשי היו הסיבה המובילה לפליטת עובדים אל מחוץ למעגל העבודה. בכל רחבי אירופה שיעור המובטלים וההיעדרויות מסיבות נפשיות גדל, זאת לצד עלייה בפשיעה ובמספר המאושפזים בכפייה מסיבות משפטיות.

אז מה ניתן לעשות?

גם אם לא נראה בקרוב הפרטה מלאה של התחום, מודל התקצוב צריך לייצג בצורה טובה יותר את האינטרסים הרחבים ולכלול מדדי יעילות ומעקב אחרי הצלחת הטיפולים. כדי לקרב ככל הניתן את התחום לשוק החופשי, עלינו לתמרץ את נותני השירותים לפי איכות הטיפול ולא רק לפי כמותו. במקביל לקופות, המדינה צריכה לעודד כניסת גורמים פרטיים לסקטור, מה שיאפשר תחרות אמיתית. לשם כך יש לוודא שהמודל התקציבי אכן מאפשר ומעודד חלופות פרטיות. בנוסף, גם לקופות החולים ניתן לאפשר הצעת אפיקים טיפוליים חצי-פרטיים מסובסדים, שאינם מותנים במתן אבחנה כפי שהיה קודם הרפורמה. מהלך כזה יעודד שימוש של אוכלוסיה חזקה יותר כלכלית במערך בריאות הנפש הציבורי.

משרד הבריאות צריך גם להציב סטנדרטים גבוהים של שקיפות ורגולציה. חייב להתבצע פיקוח על כך שכספים שהוקצו לבריאות הנפש, אכן יגיעו אליה. דבר זה ייעשה על-ידי "צביעת הכסף", כך שהוצאתו תיעשה אך ורק במסגרת זו ולא לכיסוי גירעונות. בצד הפיקוח הכספי, יש חובה להגדיר סל שירותים מחייב שהאזרח יוכל לתבוע מהקופה, בניגוד למצב הנוכחי בו הקופה זכאית לסרב לטיפול ללא צורך בנימוק מצדה. סל זה צריך לכלול בנוסף לאבחנות פסיכיאטריות גם אירועי חיים מסוימים שגורמים למצוקה, כפי שדרשה גם קופת חולים כללית ממשרד הבריאות. בין אלו נציין אונס, תקיפה וניצול מיני, ילד שהוריו מצויים בהליכי גירושין, אדם שחווה פיגוע וכד'. במקרה של מצוקה וצורך ועל פי שיפוט פרטני, אנשים אלו צריכים להיות זכאים לטיפול גם ללא אבחנה פסיכיאטרית.

לסיום, כדי שלא לפגוע בצרכני בריאות הנפש, על פרטי הטיפול להישאר תחת חיסיון ככל הניתן. רק דברים הנוגעים גם למערכת הבריאות הכללית כגון תרופות ואבחנות מסוימות, ייחשפו לעובדיה. פרטים אישיים לעומת זאת, או שיחות ותוכן העולה במהלך הפגישות, יישארו במסגרת מערכת נפרדת של בריאות הנפש כפי שהיה קודם לרפורמה. גם אם רופא המשפחה צריך לדעת אם מטופל חולה בסכיזופרניה ולוקח תרופות מסוימות, אין כל סיבה שהוא ייחשף לקשיי הזוגיות או לחוויות העבר שלו.

השאיפה לשיפור וייעול מערך בריאות הנפש היא נכונה ומוצדקת, אך המהלך צריך להתבצע באופן הטוב ביותר שניתן.

מאמרים נוספים

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

3 תגובות למאמר

  1. וואו – כתוב בהיר ומפורט.
    הדוגמאות משכנעות ועושות סדר.
    רציני ומאורגן – אותי שכנעת.

  2. איזה כיבוס מושגים! תיקצוב ורגולציה לזה קוראים הפרטה. זהו סגנון הפרטה קומוניסטי זרועות שונות של המשטר מתחרות זו בזו