נייר עמדה של ד"ר אורי כץ ופרופ' זיו גיל גורס כי אין קשר בין הגדלת תקציב לשיפור השירות. "כל תוספת כספית צריכה להיות מותנית בהתחייבות לביצוע רפורמות"
ישנה בישראל תפיסה רווחת בשנים האחרונות לפיה מערכת הבריאות קורסת והדבר היחיד שיכול להציל אותה היא תוספת תקציב מיידית וגדולה. כולנו מכירים את הכתבות ואת הכותרות על "הזקנה במסדרון", וגם בדיונים שהיו על ההסכמים הקואליציוניים אחרי הבחירות באפריל דיברו על תוספת תקציב משמעותית למערכת הבריאות. אך האם השקעה של עוד כסף אכן יכול לפתור את הבעיות? נייר עמדה חדש של ד"ר אורי כץ, חוקר בכיר בפורום קהלת, ופרופ' זיו גיל מבית החולים רמב"ם בדק את הסוגיה ומעלה ממצאים מפתיעים.
"ידענו שהתקציבים כל הזמן גדלו, ורצינו לבדוק באיזה מידה הם גדלו והאם באמת תוספת תקציב היא הדבר הנכון", אומר ד"ר כץ בשיחה עם 'מידה'. " ראינו שהייתה תוספת משמעותית לתקציב בעשור האחרון, אבל למרות זאת לא נראה שיפור במערכת, ולמעשה עלייה בתקציב לא מובילה לשיפור השירות לאזרח אלא רק לניפוח המשכורות והבירוקרטיה". לדבריו, "יש שיפורים קטנים כמו בסל התרופות או תוחלת החיים שעולה כל הזמן בלי קשר לתקציב, אבל בגדול שביעות הרצון של האזרחים עדיין נמוכה והדיבורים על קריסת המערכת נמשכים, למרות שהתקציבים ממש לא נשחקו".
האם זו בעיה שייחודית למערכת הבריאות?
"לצערי זאת תופעה שמאפיינת מערכות ציבוריות באופן כללי. הדוגמה הקלאסית היא תקציב מערכת החינוך שזינק באופן משמעותי אבל לא ראינו שיפור ממשי בהישגים. לאנשים יש אשליה שאם רק נגדיל את ההוצאות נהפוך לשבדיה, אבל גובה התקציב הוא לא הבעיה אלא החוסר היעילות של המערכת".
אחת הטענות היא שממשלת ישראל מוציאה פחות על בריאות בהשוואה בינלאומית
"זה נכון ביחס למדינות אחרות אבל צריכים למדוד את זה ביחס למבנה הגילאים. רוב ההוצאות של מערכת הבריאות הן על האוכלוסייה המבוגרת, ורואים את הקשר הזה בכל המדינות בעולם. בישראל יש הרבה פחות מבוגרים בהשוואה למדינות אחרות ולכן גם ההוצאות נמוכות באופן יחסי. ברגע שמשקללים את הוצאות הבריאות לפי מספר המבוגרים רואים שאנחנו בדיוק ברמה הצפויה".
אז בעצם אין שחיקה בהוצאות הממשלה על בריאות?
"אין בישראל שחיקה כזאת, וההוצאה הציבורית דווקא נמצאת במגמת עלייה כמו בכל העולם. לפי נתוני ה-OECD, בין 2010 ל-2018 ההוצאה הציבורית לנפש על בריאות בישראל גדלה ב-29%, וזה בהשוואה לקצב גידול ממוצע של 19% בכלל מדינות ה-OECD. גם המיתוס כאילו ההוצאה הפרטית על בריאות עולה לעומת ההוצאה הציבורית הוא שגוי. זה היה נכון אולי לפני עשר שנים אבל היום שיעור ההוצאה הפרטית מתוך כלל ההוצאות נמצא בירידה".
להתחייב לרפורמות
טענה שגויה נוספת אליה מתייחסים כץ וגיל היא התפיסה לפיה הגדלת מספר המיטות בבתי החולים תוביל לשיפור בשירותי הבריאות. "ביחס לשאר המדינות, מספר המיטות בישראל הוא בהתאם למצופה ממדינה שבה שיעור המבוגרים נמוך יחסית, ולא ברור שיש צורך במיטות נוספות", מסביר כץ. "בכל העולם יש דווקא ירידה במספר המיטות ומנגד פיתוח נושא האשפוז בקהילה וטכנולוגיות למעקב מרחוק".
נקודה חשובה נוספת הקשורה לעניין המיטות היא התקנים. "צריך להבין שהבעיה היא לא המיטה עצמה אלא התקנים שמגיעים איתה. כל הוספה של מיטה מלווה בתקנים לרופאים ואחיות וזה עולה הרבה כסף", אומר כץ. "למנהלי המחלקות יש תמריץ לשמור את שיעורי האשפוז גבוהים כדי להצדיק את התקנים. התקנים נקבעו לפי הסכמים היסטוריים שכבר לא רלוונטיים וכדי לפתור את זה צריך לאפשר לבתי החולים לחלק את התקנים מחדש".
סוגיה נוספת הקשורה למערכת הבריאות ועולה לעתים תכופות היא הדרישה להקים בתי חולים חדשים בערים שונות. "זה מקרה קלאסי של כלכלה פוליטית", אומר כץ ומסביר: "בא ראש עיר ומנסה להשפיע על פוליטיקאים כדי לצבור פופולריות בקרב התושבים שלו, וגם ארגוני העובדים שמחים כמובן כי בית חולים חדש זה עוד משרות למנהלים ופקידים. היחיד שמפסיד זה הציבור הרחב שמשלם על כל זה כמו שקרה במקרה של בית החולים באשדוד שנכנס לגירעון כבד. ישראל היא מדינה קטנה ואין בה צורך בבתי חולים חדשים, והרבה יותר זול ויעיל להקים מחלקה חדשה בבית חולים קיים או מרכזי חירום לישובים מרוחקים".
אז איך בעצם אפשר לשפר באמת את מערכת הבריאות?
"חשוב להדגיש שאנחנו לא טוענים שאסור להוסיף תקציבים וכספים, אבל צריך להתנות את כל הגדלה של התקציב בביצוע רפורמות. אפשר למשל לחשוב מחדש על מנגנון קביעת המחירים שמשלמות קופות החולים לבתי החולים, על אופן המימון של בתי החולים על ידי משרד הבריאות, ועל יצירת תחרות ביניהם באמצעות הגדלת אפשרויות בחירה למבוטחים. רצוי גם להגביר את הגמישות של מנהלי בתי החולים בנוגע לתקני מיטות אשפוז וניהול כוח האדם, אבל כל אלה יכולים לקרות עם שיתוף פעולה מצד קופות החולים וארגוני העובדים. לכן אנחנו מציעים להתנות את תוספת התקציב בהתחייבות לביצוע רפורמות".
רכשו עכשיו מנוי ל'מידה' ותהנו מהנחה מיוחדת על ספרי שיבולת החדשים + כתב העת 'השילוח' לשנה מתנה!
מעניין, סותר את הדעה הפופולרית בארץ.
אבל אין מספיק מידע בכתבה על מנת באמת להשתכנע. כל מה שאני יכול לומר הוא שזה יהיה מעולה אם למיטות יהיה מנגון הנעה עצמית.
בתוך המערכת אני יושבת.
ומסכימה עם רוב מה שנכתב.
יש צורך ברפורמה של נהלי העבודה ושל התקינה, וכן בהשקעה בפרופסיה של האחיות, ובכל הפחתת עומס על הרופאים ומתן מענה שמין יותר למטופלים.
צריך השקעה ציבורית בבתי חולים חדשים אבל שיהיו בתפעול הקמה ומימון פרטיים. את בתי חולים הישנים נדרש לעשות רפורמות, לצד ביצוע הפרטה במרכז שקוף שיהיה מופעל למשך טווח ארוך(לא יהיה ניתן להשתמש בשטח לשימוש נדל"ני שיהיה מטרת רווח במקום).
קודם צריך לסגור את כל קופות החולים ולהפוך את המרפאות הקהילתיות למרפאות חוץ של בתי החולים
היום כל קופה מנהלת את ההיסטוריה הרפואית בסודיות כלפי בתי החולים מה שגורם לנזקים ותמותה
בחלק מקופות החולים אין בכלל בסיסי נתונים מנוהלים והברדק שם מעבר לכל דימיון
כל הכספים הולכים לפרסומות, ליעוץ ולשכר ה"מנהלים"
מי שיבדוק כמה מליארדים נשפכים בקופות החולים ומה מדיניות החלטות האישפוז יקבל הלם
מישהו במשרד הבריאות החליט שקופות החולים צריכות לעבור ולהתנהל עם מערכת מיושנת משנות ה 70 שנקראת SAP ונכתבה עבור מפעלי ייצור ולא חברות תיווך שירותים
רק על המערכות האלה מוציאים מליארדים ללא כל הצדקה
משרד הבריאות והרופאים טוענים שבאמריקה הרפואה פרטית והיא עולה פי שתיים מישראל אבל דוקא אנשים חיים פחות מישראל שיש לה רפואה צבורית
ואין במאמר התיחסות איפה יש רפואה פרטית שנותנת יותר בריאות מאשר מדינות רפואה צבורית מאמר מאוד תאורתי צריך להביא מדינה מדינה ולבדוק מה נתונים שלה ככה המאמר הוא קצת פרופוגאנדה.
תעמולה ("פרופגנדה" למתיוונים זה לטעון לסיבתיות כשיש רק התאמה. מספר תקיפות כרישים מתואם להפליא עם צריכת גלידה, בינגו, גלידה גורמת לכרישים לתקוף מתרחצים!
איך מסבירים גידול עצום באוכלוסיה שבית חולים משרת לעומת הקפאת תקנים מוחלטת של אנשי צוות?
יכול להיות שלא צריך מיטות אבל מישהוא יכול להצביע על שיפור ברפואה של הקהילה שמונעת אישפוזים?
גם זה דורש רופאים ומשאבים.
איזו רפורמה שאינה הוספת צוות ומיטות תמנע המתנות ארוכות בחדרי מיון? איזו רפורמה תגרום למחלקה לקבל חולה ממיון כשאין שם מיטות ?
מחכה לתשובות ענייניות.
חבל שתחכה אורי, זה נייר אידיאולוגי בלי רולוציה מקצועית אמיתית, מי שרוצה לכתוב נייר עמדה ברצינות לא עושה את זה במכונים אידיאולוגיים משמאל ומימין אלא במקום אובייקטיבי. ולשאלתך-מערכת הבריאות צריכה הרבה כסף עם ובלי רפורמות גם בבתי חולים גם בקופות וגם במניעה כולם יודעים שאין דרך אחרת
דוגמאות קטנות השופכות אור גדול. הוצאות מיותרות המכוונות לקבלת החלטות מוטות וגזירת קופון. בעברית צחה קוראים לזה שחיתות מולבנת.
הנמר שהפך לפיל לבן.תכנת הנמר הוכתבה על ידי משרד הבריאות בכוח לבתי החולים הממשלתיים. בתי החולים למעט מעט שקמו והתנגדו חויבו לשלם מיליוני ש"ח, שנים רבות, על מנת לממן פיתוח תוכנה שנכשלה בחו"ל. תוכנה גרועה על בסיס SAP שהשקיעו בה בכוח הרבה מיליונים ועכשיו לקראת יציאה משימוש. מישהו גזר שם קופון.
קניין קופת חולים גוזר קופונים, מקרה ידוע, עזב הקופה התמנה לתפקיד בכיר בקופה מתחרה.
תשלום לרופאים עצמאיים לפי גולגולת. במגזר הערבי יש רופאים המתוגמלים על אלפי נפשות מבוטחות. האם יש רופא המסוגל לתת שירות טוב לאלפי מטופלים. עקב תחרות בין קופות הקופות נכנסו למערבולות של מחול שדים במתן שכר מוגזם לא הגיוני ומופקר. על חשבון מי ? המבוטחים כמובן.
הסכמי שכר הזויים ולא עומדים בתקנים הגיוניים. מעט רופאים המרוויחים הרבה ולא בהכרח תורמים.
חוסר התאמה בין משכורת והשקעה. מרפאה מכניסה מאד בבית חולים לא בהכרח נהנית מההכנסות שעוברות למחלקות יוקרה ולכיסים פרטיים בבית החולים. מנהל בית חולים רשאי להעביר תקנים וכסף ממחלקה למחלקה ללא כל בעיה ולא תמיד עם צדק חברתי. לעיתים רשע וטוב לא, צדיק ואין לו.
אבל, סך הכל הרפואה בישראל סבירה בכל קנה מידה בינלאומי. בזכות הרבה צדיקים בסדום.
הבעיה שדור ה Y ודור ה X חיים בשיטה של אכלו לי שתו לי. כשדור הצדיקים יעלם מהעולם (רובם כבר יצאו לפנסיה) מי יודע מה יהיה. יתכן גם שבזמנו אמרו אותו הדבר על דור הצדיקים.
אני סבור שהמצב בתחום בריאות האוכלוסיה ישתנה רק אם כל רופא יהיה אחראי על התוצאות של טיפוליו. אחראי באופן ישר, דהיינו דרך הכיס שלו.
לשיטתך כל מטופל יקבל גם ספא מסאג' וכרטיסים להופעות.לפי חתימתך הגעת מארץ דוברת רוסית. כל הבאים מבריה"מ לשעבר בגיל הצעיר והמבוגר עם המון מחלות מקבלים טיפול ויחס מעולה. ברוסיה לא היו מקבלים מאית ממה שמקבלים פה. יש כאן ריכוז תחלואה אדיר של בעלי זכאות לעלות עם ילדים ומבוגרים עם מחלות שבשום מקום בעולם לא יקבלו טיפול חינם כמו בישראל (עלות בעיקר). כאן בניגוד לארצות דוברות רוסית כל רופא משלם על ביטוח רשלנות רפואית אלפי ש"ח כל שנה וכאשר באמת יש רשלנות משלמים ובגדול. לא כולם מבריאים אבל בטוח שכולם מתים..גם בישראל וגם בארצות דוברות הרוסית..בסוף.
לפני שמתחילים לדבר על פתרון כולל של יעילות במערכת הבריאות, אני מציע שינוי קטן – רשת משותפת לזימון תורים – שעשוי להיות אבן בוחן למערכת: מידת הגידול בשביעות רצון חברי קופות החולים; קיצור משמעותי בזמני המתנה לקבלת טיפול רפואי; העלאת מידת השימוש ברפואה מונעת; הקטנת העומס על בתי החולים (חדרי המיון והאשפוזים).
הבעיה היא, שהשיטה פשוטה מדיי, כמעט ללא עלות לביצוע. ויותר חמור – הוא מוציאה את הכוח מידי קופות החולים.
ההצעה: החולה יגיע לטיפול רפואי מקצועי בזמן הקצר ביותר ובאזור שנוח לו, אצל כל רופא או בכל מתקן רפואי שנמצא ב"רשת משותפת לזימון תורים". החולה יהיה לקוח של חוק בריאות ממלכתי באמצעות אחת מארבע הקופות שמבצעות את החוק, במתקנים שלהן וסגל רפואי שלהן או במתקן רפואי ואנשי רפואה מוסמכים, שנמצאים ברשת המשותפת לזימון תורים. טופס 17 הוא המלך. זהו שיק של המדינה, שכל ספק של המדינה יציג אותו לפרעון, ויקבל את תמורתו – אישית – כמו שייקבע בחוק ("שוטף + 15", למשל).
איני עוסק בטיב הטיפול, בהנחה שכל מי שמופיע ברישומים הרשמיים – וכמובן ברשת המשותפת לזימון תורים – הוא מוסמך מטעם הרשויות. אני גם מניח שכל מי שמנפק הפנייה לטיפול רפואי – גם ללא טופס 17 – עושה זאת ברשות ובסמכות. הקופות יבקרו את פעילות הרופאים, שלא יבזבזו את כספיהן – טופסי 17 – לשווא. התנהגות רציונאלית של המתרפאים תביא לשיווי משקל בשוק הרפואה במדינה, כאשר המדינה יכולה לבחון בכל רגע את הצרכים של התושבים במתקנים ובסגל רפואי בכל מקום ובכל זמן, ויראו אם יש פערים (עודף או מחסור) שהשוק אינו נותן להם פתרון(מחסור או עודף אמיתי ברופאים ובמתקנים, באזור מסוים ובשעות מסוימות).
*** הבעיה היא אידאולוגית ***
מחסור בתקציב, או חוסר יעילות אינן "בעיה". הן תוצאה של "הבעיה".
הבעיה נמצאת עמוק בשורש של מערכת הבריאות, והיא אידאולוגית. היינו, שהמדינה היא זו שצריכה לספק בריאות. מנקודת מוצא אידאולוגית זו נגזרת השליטה המלאה של המדינה בענף שרותי הבריאות, באמצעות רגולציה הדוקה על כל הפרמטרים: הכשרות הצוותים הרפואיים, מתקני הטיפול בחולים, תקציבים, מחירים, שכר, וכו'.
ננסה לדמות כיצד היה נראה ענף ההיי-טק לו פעל תחת רגולציה דומה … במקום להיות הקטר הכלכלי של ישראל הוא היה ענף כלכלי כושל, נתמך ע"י המדינה, והיתה דרישה שנתית חוזרת ונשנית ל"תוספות תקציב".
ענף ההיי-טק עובד, כמובן, תחת אידאולוגיה שונה: המדינה לא מתערבת.
וכעת לשאלת המחץ של כל מצדדי האידאולוגיה האטטיסטית: מה יהיה עם העניים ?!
שאלה מצויינת. אבל יש לשאול אותה לא רק על תחום הבריאות אלא גם על הלבשה, או מזון, למשל.
הרי מי שעני ולא יכול להרשות לעצמו טיפול רפואי, גם לא יוכל להרשות לעצמו להשיג מזון. אז המדינה צריכה להלאים אל כל ייצור המזון (חקלאות, מפעלי מזון) והפצתו(מרכולים, שווקים) וכו' ?
לא. יש פתרון הרבה יותר פשוט. המדינה נותנת לעניים כסף, והם רוכשים באמצעותו את מה שהם צריכים.
שמעתם על בית פיטום לקשישים או מה שמוכר לכם כבית אבות ? (פיטום כפוי הינו תהליך האבסה כפויה, לרוב בעופות אך היה קיים גם בבני אדם). קשישים רבים המגיעים לבתי האבות, מגיעים למעשה לבית פיטום. מרגע הגעתם, הם מוכנסים למשטר כפייתי של האכלה, שינה ותרופות מיותרות, שבאמצעותו מצליח בית האבות לשמור אותם חיים, שמנים, מבולבלים (מתרופות יתר) ולגבות מהם ומבני משפחותיהם ימבכסף. בני אדם רבים מאוד שנמצאים בבתי הפיטום האלה, לא היו צריכים להיות מזמן בין החיים. המכונה הזו לגביית מיליונים, הולכת ומתרחבת רק בגלל בורותו של הציבור. אם אתם אוהבים את יקירכם, אל תכניסו אותם לשם, שימרו אותם בבית עם מטפל צמוד ותנו להם להיפרד מן העולם בכבוד ולא בכפיה.
עמדה מעניינת אם כי די שמרנית ונתושה מציעות כלכלית.
כולם מדברים על מיטות כמרכז הפעילות של מערכת הבריאות ובתי החולים. מיטות שווה נדל"ן לא בריאות. מחשבה שמתאימה למלונאות ותיירות. תחשבו שהמדינה תחייב ביטות טיולים ממלכתי וכולנו נהיה חופשיים לטייל עם השתתפות עצמית לכל המקומות שהמדינה מממנת או מסבסדת, איך יראו מלונות אלה לדעתכם ומה יהיה השרות בהם?
יש לנו קטליזטור שניקרא מגיפת הקורונה ואם היתה בארץ מנהיגות אחרית היו חושבים מחדש ועושים רפורמה נכונה, על סמך מאות ועדות והמלצות טובות שמתעלמים מהם מסיבות של אינטרסים ופוליטיקה שכונתית. למשל
1. רוב בתי החולים הממשלתיים וקופח כללית גדולים מדי ויקרים מידי (ביחס ישר). הרי מצאו שאין מקום לבית חולים ובו מעל 800 מיטות אישפוז. צריך כנסות למי שחורג. הדינוזאורים בסוף נעלמים.
2.הפרדה בין הגורם הרגולטורי (משרד הבריאות ולא אר"י שמנהלת מאחור דרך נתונים אינטרסנטים את משרד הבריאות) לבין קובעי המדיניות (הממשלה), ובין מוסדות הרפואה אם מלכ"ר או למטרות רוח. לא לשכוח, הלקוח הוא לא הרופא אלה המטופל.
3. ביטוחים רפואיים משלימים הם לא פיתרון הם בעיה לבזבוז עקב צריכת יתר הפוליסה היא פוליסה לביזבוז ושימוש כי כבר שילמתי אז בא נכסה את ההוצאה.
4.השקעה רפואה קהילתית ורפואה מונעת זו אחריות המדינה לתושביה.
5.לאפשר לשוק החופשי לתת מענה שלא מתבסס על תחרות מחירים אלה על תחרות איכות (תנו ללקוחות להחליט) מלחמת מחירים אם בשוק המלכר או הפרטי (ההבדל הוא סמנטי בלבד בסהכ יש P&L) הוא הפסד לכולם ובראש ללקוחות שהם המטופלים.
6. יציאת קבוצו. רכישה להורדת מכירי הטכנולוגיה הרפואית והתרופות שבניגוד לכל חוק של תמחור טכנולוגי בו המחיר של מוצר יורד בחצי כל מס שנים, תלוי בסוג המוצר ברפואה יש רק עקומה עולה.
אפשר לשפר את מערכת הבריאות ולהיות אור לכל העולם, יצואני מערכות רפואיות. אבל צריך לרצות לא להמשיך בישרא-בלופים שהתמקצענו בהם בעשורים האחרונים.
יש עתיד אם חושבים ורוצים