לא די לספור את העוזבים: האמת על כוח האדם הרפואי של ישראל

מערכת הבריאות בישראל אינה נמדדת במספר הרופאים שעזבו בלבד. כדי להבין אם היא מתחזקת או נשחקת יש לחבר בין גידול האוכלוסייה, גיל הרופאים, העלייה והחזרה מחו״ל, מספר הרישיונות החדשים והזמן הדרוש להכשרת מומחה. החיבור הזה מצביע על מערכת שעדיין גדלה, אך מתקשה להגדיל את יכולתה בקצב הנדרש.

הידיעה שלפיה לפחות 1,370 רופאים עזבו את ישראל בשנים 2023–2025 מעוררת דאגה מוצדקת. לפי המחקר של פרופ' איתי אטר, פרופ' ניתאי ברגמן ודורון זמיר מאוניברסיטת תל אביב, המבוסס על הצלבה בין מרשם האוכלוסין לבין מאגר רישיונות הרופאים, עזבו את הארץ כ־419 רופאים בשנת 2023, 530 בשנת 2024 וכ־420 בשנת 2025, כאשר הנתון האחרון הוא עדיין אומדן ראשוני. מדובר בעלייה חדה לעומת העשור שקדם לכך, והיא איננה מוגבלת לרופאים צעירים המחפשים תקופת השתלמות בחו״ל. בין העוזבים מצויים גם מומחים ותיקים, בני 45 ומעלה, ובהם רופאים במקצועות שבהם ההכשרה ארוכה והמחסור מורגש כבר כיום.

אולם אין להבין מכך שמצבת הרופאים בישראל קטנה בשלוש שנים בדיוק ב־1,370. הנתון מתאר את צד היציאה בלבד. בשנת 2023 חזרו ארצה 238 רופאים ישראלים ובשנת 2024 חזרו 202. לכן, מתוך 949 הרופאים שעזבו בשתי השנים האלה, ההפסד נטו של ישראלים בעלי רישיון רפואי היה 509: 181 בשנת 2023 ו־328 בשנת 2024. לגבי שנת 2025 עדיין לא פורסם מספר מקביל וסופי של הרופאים שחזרו, ולכן אין אפשרות לחשב מאזן תלת־שנתי מלא באותה שיטה.

גם המאזן הזה אינו כולל את הרופאים שעלו לישראל. לפי משרד העלייה והקליטה, עלו ארצה 494 רופאים בשנת 2023, 519 בשנת 2024 ו־541 בשנת 2025 — בסך הכול 1,554 בשלוש שנים. לכאורה אפשר להסיק שמספר העולים לבדו גבוה ממספר העוזבים. אלא שהשוואה כזאת מערבבת בין שלבים שונים: משרד הקליטה סופר אנשים שהגיעו כשברשותם הכשרה רפואית, ואילו מערכת הבריאות זקוקה לרופאים שרישיונם הוכר ושכבר השתלבו בעבודה. בדוח משרד הבריאות נרשמו 387 רופאים עולים בין מקבלי הרישיון בשנת 2023 ו־311 בשנת 2024. חלק מן העולים האחרים היו עדיין בבחינת מסמכים, בהכנה לבחינת רישוי, בסטאז׳ או בהליך הכרה במומחיות. משום כך אין לחבר באופן אוטומטי את מספר העולים למספר הרישיונות החדשים, שכן חלק מן האנשים מופיעים בשתי הספירות בשנים שונות.

את הנתונים האלה צריך להציב מול הדמוגרפיה הישראלית. בסוף 2023 מנתה אוכלוסיית ישראל כ־9.84 מיליון נפש, לאחר גידול שנתי של 1.9%. בשנים 2024 ו־2025 ירד קצב הגידול לכ־1.1% בכל שנה, בעיקר בשל העלייה בהגירת ישראלים, אך גם קצב זה פירושו תוספת של כ־110 אלף תושבים בשנה. על פני שלוש השנים מדובר בגידול ממוצע של כ־1.4% בשנה — שיעור גבוה ביחס למרבית המדינות המפותחות, גם לאחר ההאטה שנגרמה בעקבות המלחמה וההגירה השלילית.

לפי דוח משרד הבריאות, בישראל הועסקו בשנים האחרונות כ־3.5 רופאים לכל אלף תושבים, מעט מתחת לממוצע ה־OECD, שעמד על כ־3.7. כדי לשמור על היחס הקיים כאשר האוכלוסייה גדלה ב־110 אלף נפש, יש להוסיף כ־385 רופאים מועסקים נטו בכל שנה. בקצב גידול של 1.9%, כפי שנרשם ב־2023, נדרשת תוספת של כ־650–670 רופאים. זוהי רק תוספת הנחוצה כדי שהיחס לא יישחק; היא אינה כוללת פרישה, פטירה, מעבר למקצוע אחר, עבודה חלקית או ירידה במספר שעות העבודה.

הבעיה מחריפה בשל מבנה הגילים. בסוף 2023 היו בישראל 46,981 בעלי רישיון רפואי, אך מספר המועסקים בפועל היה נמוך בהרבה, כ־36 אלף. כרבע מבעלי הרישיון כבר היו בני 67 ומעלה, לעומת 17% בלבד בשנת 2010. לכן השאלה איננה רק כמה רישיונות חדשים הונפקו, אלא כמה רופאים פעילים ובאיזה היקף משרה יעמדו לרשות המערכת לאחר פרישת הדור הוותיק. רופא חדש איננו מחליף מיד מומחה שצבר עשרים או שלושים שנות ניסיון, ובוודאי לא מנהל יחידה, מנתח בכיר או מדריך של מתמחים.

כבר בשנת 1991, בראשית גל העלייה ההמונית, הצבעתי על כך שהעלייה מברית המועצות לשעבר לא הייתה רק תוספת אוכלוסייה, אלא הזרקה רחבת היקף של הון אנושי: רופאים, אחיות, מדענים ובעלי מקצוע מנוסים. קליטתם אפשרה להרחיב את כוח האדם המיומן, למלא מחסורים ולשפר במידה ניכרת את רמת השירות הרפואי בישראל. במובן זה, מערכת הבריאות נהנתה במשך עשרות שנים מדיבידנד מקצועי חד־פעמי שלא נוצר במערכת ההכשרה המקומית.

אלא שדיבידנד כזה מוגבל בזמן. דור גדול של רופאים שנכנס למערכת בתוך שנים מעטות גם מתקרב לגיל הפרישה בתוך פרק זמן מרוכז. המדינה הייתה צריכה לנצל את שנות החסד כדי לבנות מנגנון של הכשרה, חפיפה והחלפה; בפועל, הצלחת הקליטה לא תורגמה להרחבה מספקת של לימודי הרפואה ושל מסלולי ההתמחות. לכן המחסור המתהווה אינו נובע מגידול האוכלוסייה בלבד. הוא גם תוצאה של כשל בחילופי הדורות: מומחים ותיקים יוצאים מן המערכת בלי שנבנה בזמן דור המשך בהיקף, בניסיון ובפיזור המקצועי הנדרשים.

תחזית הלמ״ס שפורסמה בעבר הצביעה על אוכלוסייה של כ־13.2 מיליון בשנת 2040. ייתכן שהתחזית תעודכן כלפי מטה אם מאזן ההגירה השלילי יימשך, אך גם אוכלוסייה של 12.5–13 מיליון תחייב הרחבה ניכרת של כוח האדם. כדי לשמור בשנת 2040 על יחס של 3.5 רופאים מועסקים לאלף נפש באוכלוסייה של 13.2 מיליון, יהיה צורך בכ־46,200 רופאים פעילים — יותר מעשרת אלפים מעבר למספר המועסקים שעליו התבסס הדוח האחרון. פירוש הדבר תוספת ממוצעת של כ־700 רופאים מועסקים נטו לשנה רק בשל גידול האוכלוסייה, לפני החלפת הפורשים. יעד השומר רק על היחס הנוכחי גם אינו בהכרח יעד מספק, מפני שהזדקנות האוכלוסייה מגדילה את הביקוש לשירותי רפואה מהר יותר מן הגידול במספר התושבים.

מול הצורך להחליף את דור הרופאים הוותיק ולהרחיב את המערכת בהתאם לגידול האוכלוסייה, יש לבחון מהו היקף ההכשרה של הרופאים החדשים בישראל. בשנים 2023–2024 הונפקו בישראל 5,101 רישיונות חדשים לעסוק ברפואה: 2,464 בשנת 2023 ו־2,637 בשנת 2024. אלה מספרים גבוהים, אך רק 747 ממקבלי הרישיון בשנת 2023 ו־746 בשנת 2024 סיימו את לימודיהם בבתי הספר לרפואה בישראל. כלומר, ההכשרה המקומית הוסיפה כ־750 רופאים בשנה והייתה אחראית לפחות משליש מן הרישיונות החדשים. היתר היו ישראלים שלמדו בחו״ל או רופאים עולים. בשנת 2024, לדוגמה, ניתנו 737 רישיונות לישראלים שלמדו במוסדות מאושרים בחו״ל, 843 לבוגרי מוסדות שלא אושרו במסגרת רפורמת יציב, 746 לבוגרי הארץ ו־311 לעולים.

המספר הכולל של הרישיונות עלול ליצור תחושת ביטחון מטעה. חלק מן הרישיונות ניתנו באיחור לבוגרים שהשלימו את לימודיהם קודם לכן, חלק ממקבלי הרישיון אינם מתחילים מיד התמחות, וחלקם אינם משתלבים בעבודה בהיקף מלא.

נוסף על כך, לפי הערכת בנק ישראל שפורסמה במרץ 2025, יישום רפורמת יציב החל בשנת 2026 צפוי לצמצם בכ־400–600 לשנה את מספר מקבלי הרישיון שלמדו במוסדות בחו״ל שאינם עומדים בתנאי הסף. מטרת הרפורמה — שיפור איכות ההכשרה — מוצדקת, אך בשנים שבין סגירת המסלול הישן לבין הבשלת הרחבת בתי הספר בישראל עלולה להיווצר ירידה ממשית בזרם הרופאים החדשים.

היעד שנקבע הוא להגיע במהלך העשור הבא לכ־2,000 רופאים חדשים בשנה, מהם כ־1,200 בוגרי ישראל. זהו שינוי משמעותי לעומת כ־750 כיום, אך גם אם יושג, אין די במספר מקומות הלימוד. הכשרת רופא מומחה נמשכת 12–15 שנים מתחילת הלימודים, ודורשת שדות קליניים, מדריכים, תקני סטאז׳ ותקני התמחות. הרחבת מספר הסטודנטים בלי הרחבה מקבילה של המחלקות וההדרכה עלולה להעביר את צוואר הבקבוק מן הקבלה לפקולטה אל הסטאז׳ וההתמחות.

בשנת 2023 התחילו 2,035 רופאים התמחות, מהם 1,715 בהתמחות ראשונה ו־320 בהתמחות נוספת. המספרים הגדולים ביותר נרשמו ברפואה פנימית, רפואת המשפחה, רפואת ילדים, יילוד וגינקולוגיה והרדמה. אחריהם באו כירורגיה אורתופדית, פסיכיאטריה, רפואה דחופה, כירורגיה כללית, רדיולוגיה אבחנתית וגריאטריה. אלה נתונים חשובים, אך אין בפרסום הממשלתי הצלבה המאפשרת לדעת כמה מן המתחילים בכל מקצוע היו דווקא בוגרי הארץ. יתרה מזו, אין די בכך שמספר המתמחים הכולל גדל; יש לבחון אם ההתפלגות תואמת את צורכי האוכלוסייה, ובמיוחד את הצורך ברפואת משפחה, פנימית, גריאטריה, פסיכיאטריה, הרדמה ורפואה בפריפריה.

מכאן עולה תמונה מורכבת יותר מן הוויכוח הציבורי הרגיל. ישראל איננה עומדת בפני התרוקנות מיידית של מערכת הבריאות. העלייה הביאה מספר גדול של רופאים, מאות רופאים ישראלים חזרו, ומספר הרישיונות החדשים הגיע ב־2024 לשיא. אך באותה עת גדלה האוכלוסייה, כרבע מבעלי הרישיון הגיעו לגיל הפרישה, התלות בבוגרי חו״ל נותרה גבוהה, ומספר הולך וגדל של רופאים ישראלים — ובהם מומחים מנוסים — עבר לחו״ל.

המשמעות היא שאין מדד יחיד שיכול לתאר את מצב המערכת. מספר בעלי הרישיון כולל גם מי שאינם עובדים; מספר העולים כולל גם מי שרישיונם טרם הוכר; מספר הרישיונות החדשים אינו מלמד כמה החלו התמחות; ומספר המתחילים בהתמחות אינו מלמד כמה יסיימו אותה, היכן יעבדו ובאיזה היקף. תכנון רציני מחייב מאגר אחד המחבר בין עלייה ועזיבה, רישוי, תעסוקה בפועל, היקף משרה, התמחות, גיל ואזור מגורים ועבודה.

המדיניות הנדרשת צריכה לפעול בעת ובעונה אחת בארבע חזיתות: הגדלת ההכשרה בישראל; קליטה מהירה אך קפדנית של רופאים עולים; יצירת תנאים המחזירים רופאים ישראלים לאחר התמחות בחו״ל; ובעיקר שימור הרופאים שכבר עובדים בארץ. קל יותר לפרסם מספר של רופאים שעלו או של מקומות חדשים בפקולטות מאשר להתמודד עם עומס, שחיקה, פערי שכר, מחסור בתקנים והפער בין המרכז לפריפריה. אולם אם רופאים מנוסים ממשיכים לעזוב, ההשקעה בהכשרת צעירים משמשת בחלקה למילוי בור שניתן היה למנוע.

הירידה הזמנית בקצב גידול האוכלוסייה מ־1.9% ל־1.1% אינה מעניקה למערכת פסק זמן ארוך. ישראל נותרה מדינה צעירה וגדלה, ובה בעת מספר המבוגרים — הצורכים יותר שירותי בריאות — עולה במהירות. לכן השאלה הנכונה איננה האם 1,554 הרופאים שעלו מאז 2023 מאזנים את 1,370 שעזבו. השאלה היא כמה רופאים פעילים, באילו התמחויות, באילו אזורים ובאיזו רמת ניסיון יעמדו לרשות אוכלוסייה שתגדל במיליונים נוספים. לפי הנתונים הקיימים, ישראל עדיין יכולה למנוע מחסור חריף, אך רק אם תפסיק לראות בכל רישיון חדש תחליף מלא לרופא שעזב ותתחיל לתכנן את כוח האדם הרפואי לפי צורכי האוכלוסייה של העשור הבא.