פרק מספר: העיקר הבריאות, כשל הרגולציה: מי יפקח על המפקחים?

פני כמה שנים עשיתי לעצמי כרטיס ביקור שעליו מוטבע כדור אספירין 500 מ"ג. מצד אחד הופיעו עליו פרטי החברה שלי, ומהצד השני כתוב שניתן ליטול את הכדור בעיתות חירום, עם הסבר על אופן הנטילה והמצבים שבהם יש לעשות שימוש בכדור. גימיק שיווקי חביב שהתקבל בחיוך למי שקיבל אותו.

והנה יום אחד קיבלתי טלפון ממנהל אגף הרוקחות במשרד הבריאות שאמר שהגיע לידיו הגימיק שלי והוא אוסר עליי לעשות בו שימוש. הייתי בטוח שהוא מתלוצץ, אבל הוא המשיך להתקשר באדיקות ואיים בהגשת קובלנה נגדי אם לא אפסיק בהפצת התרופה. לימים עזב אותו מנהל את המשרד, ורק כדי שלא יהיה לצחוק בעיני הקוראים לא אנקוב בשמו.

סיפור אופייני אחר על רגולציה חוזר שנים רבות אחורה. בימיי באסותא היינו נוהגים בסוף היום לשאול בחיוך אחד את השני: "מה אתה אומר, הלילה הם יצליחו להירדם?". הכוונה הייתה לשני הבכירים במשרד הבריאות שהיו נוהגים להגיע לעיתים קרובות לבית החולים בשעות הלילה ולערוך ביקורות פתע, כאילו אסותא היא המרכז הרפואי הגדול בישראל, עם חולים רבים ופעילות לילית ענפה. בפועל, באותם ימים הניתוח המשמעותי ביותר שנעשה בבית החולים היה ניתוח שבר, וכמות המאושפזים בלילה הייתה שולית וזניחה.

אבל נראה שאסותא הפריעה למישהו שם למעלה, ולכן ביקורי הפתע של "הנס וגנץ" הפכו כמעט לדבר של קבע שלמדנו לחיות איתו. האם הם עזרו לבטיחות החולים? ברור שלא. האינטרסים של הרגולטור אינם חופפים לאלה של כלל הציבור, ופעמים רבות הוא פועל רק כדי "לשמור על הכללים" אבל לא על אף אחד אחר.

מן הצד השני, לבית החולים הפרטי יש אינטרס לשמור על שמו הטוב ועל זרימת הלקוחות, וגם להגן על עצמו מתביעות. הרגולטור הטוב ביותר הוא השוק, והצרכנים, המחייבים את בית החולים לבדוק את עצמו היטב, ומי מכיר את עצמו טוב יותר מבית החולים? באותם זמנים באסותא עבד אצלנו גניקולוג, שהייתה לנו תחושה שהוא נהג לעשות יותר מדי ניתוחים לכריתת רחם. בדקנו בספרים, ראינו אינדיקציות להתנהלות לא מקובלת, והוא פוטר.

רגולציה על מערכת הבריאות, כמו שארחיב מיד, היא חשובה ונחוצה. זהו תפקידו הבסיסי של משרד הבריאות, וטוב שכך. אבל משרד הבריאות שלנו נוטה לפעמים לרגולציית יתר, שמבזבזת משאבים וכוח אדם במקרה הטוב, ובמקרה הרע – והשכיח מדי למרבה הצער – פוגעת בבריאות הציבור. בבעיה הבסיסית של הפיקוח אעסוק בפרק זה, אבל ראשית אדון בכשלי שוק במערכת הבריאות ובהצדקה לרגולציה.

כשל שוק: בריאות זה לא נעליים

במצב אידיאלי אין צורך ברגולציה חיצונית. בשוק עם תחרות משוכללת, האינטרס העצמי של כל נותן שירות חופף לזה של מקבל השירות, כי אם הוא ייתן שירות גרוע, או יפקיע מחירים, הלקוחות יעברו למתחרים. בצעירותי, כשהייתי רוצה לקנות נעליים, הייתי הולך עם אימי לרחוב נווה שאנן בתל אביב, "רחוב הנעליים", ושם שוטטנו בין חנויות הנעליים הרבות ובחרנו את הנעל באיכות ובמחיר המתאימים ביותר. מוכר שהיה מפקיע מחירים או מוכר באיכות נמוכה, היה מפסיד, כי הלקוחות היו עוברים למתחרים. היום הרחוב ירד מגדולתו, ואת מקומו תפסו קניונים או אתרי השוואת מחירים, אבל העיקרון עודנו קיים.

שוק הבריאות רחוק מאוד מהמצב הזה, ויש בו פער משמעותי בין אותה תחרות משוכללת לבין המציאות בשטח, מה שמכונה "כשלי שוק". כך למשל בשוק הבריאות התחרות לוקה בחסר, ובלי תחרות תקינה – הרגולציה מצד הצרכנים לא תתבצע כראוי. כשהלקוח אינו יכול לאיים שיעבור למתחרים, הפתח להתנהלות רשלנית או פושעת גדול יותר.

בעיה אחרת הקיימת בשוק הבריאות היא ההפרדה בין שלושה תפקידים, שבשוק רגיל מתרכזים בשחקן אחד: מקבל השירות, מקבל ההחלטה לקבלת השירות, והמשלם. כשאני קונה נעליים, אני זה שמשתמש בהן, אני זה שמחליט לקנות אותן ואני זה שמשלם מכיסי. וכך, מצד אחד אני שואף לצמצם את המחיר, ומצד שני שואף למקסם את התמורה.

בשוק הבריאות, התפקידים האלה מתפצלים לשלושה גורמים. הפציינט מקבל את השירות, אבל מי שמחליט על הטיפול או התרופה הוא הרופא, ומי שמשלם זו המדינה, קופת החולים או חברת הביטוח. וכך, כשהרופא מחליט איזו תרופה לרשום לחולה, או לאילו בדיקות לשלוח אותו, לא ממש מעניין אותו המחיר של התרופה או של הבדיקות – כי לא הוא המשלם. את הלקוח, המשתמש בתרופה או עובר את הבדיקות, או מקבל את הטיפולים לא מעניין המחיר, מאותה סיבה עצמה, והיכולת שלו לקבוע אם הטיפול אכן נדרש מוגבלת, כי לא הוא בעל הידע. היכולת של הגוף המשלם להגביל את שני האחרים רחוקה מלהיות טובה אף היא.

אבל אפשר להתמודד עם הבעיה הזאת, בקביעת נהלים מסודרים והנחיות מפורטות לאילו בדיקות שולחים ואילו תרופות ניתן לתת באילו מקרים. והמצב משתפר משמעותית עם השנים. היום המצב טוב בהרבה משהיה בשנות התשעים, לדוגמה, בכל הנוגע לשליחה של חולים לבדיקות ולטיפולים. המחשוב בקופות החולים מאפשר להן להנחות, לעקוב ולעיתים גם למנוע שליחת חולה לבדיקה שאינה נצרכת או לטיפול לא הכרחי, וגם לבקש ביקורת של רופא בתחום, שיאשר במקרים חריגים. מכל מקום יש לזכור ששיקולי המערכת אינם רק רפואיים אלא גם שיקולים גלובליים ותקציביים, מראיית מאקרו של המערכת. לכן הכרח לתת את האפשרות לקבל באופן פרטי את השירות, למי שנמנע ממנו הטיפול במערכת הציבורית.

כשאנחנו פונים למערכת הפרטית, כשהצרכן הוא המשלם, אנו נתקלים בכשל שוק שבו הבעיה העיקרית היא פערי המידע. הצרכן אינו מומחה לרפואה, והשאלה היא מה ימנע מהרופא או בית החולים הפרטי להשית עליו טיפול יקר ולא בהכרח נחוץ, בתואנות שהדבר הכרחי לבריאותו. ובאותה מידה, מה ימנע מהצרכן לשכנע את הרופא הפרטי להפנות אותו לבדיקה או לטיפול רפואי מיותר רק כי הוא רוצה ושמע על כך מחבר או מד"ר גוגל.

זו נקודה שיש בה ממש, אבל לא צריך להפריז בה. לצרכן יש היום יכולת לקבל חוות דעת נוספות, מרופאים נוספים, והוא יכול להתייעץ בחברות ובמומחים אחרים, וכך להקטין את פערי המידע. ולרופא, על אף היותו רופא פרטי שרוצה להרוויח את הכסף, יש מוניטין ואחריות לשמו הטוב ולבריאות החולה, ואובדן פציינט סורר אחד יפצה את עצמו ברכישת פציינטים אחרים המבינים שהוא רופא מקצועי העושה מלאכתו נאמנה. ובנוסף, גם ברפואה הפרטית התשלום היום נעשה לרוב באמצעות חברת ביטוח, שיש לה יכולות בקרה וויסות גם לגבי הצריכה וגם לגבי המחיר. אחד המנגנונים שעובדים לטובת החולה הוא זה המכונה Selective Contracting: לחברת הביטוח יש אינטרס שהרופא יפעל לטובת המטופל, שהוא הלקוח שלה, ולכן רופא שיפעל נגד האינטרסים של המבוטח, סביר שלא יזכה לחוזה עם חברת הביטוח.

ובסופו של דבר אסור לנו לשכוח נקודה בסיסית. לצד כל השיקולים הכלכליים יש לקחת בחשבון גם את העובדה שזכותו של אדם שמשלם עבור רפואה, לצרוך אותה ככל שיחפוץ ובלבד שאינו גורם נזק. בשביל זה הוא משלם את הפרמיה עבור הביטוח שהוא רוכש או את מחיר הטיפול. בדיוק כמו שזכותו של אדם לשלם יותר ולטוס במחלקה ראשונה, וזכותו של אדם לשלם יותר ולנסוע ב"נתיב המהיר" לתל אביב.

 

כשהרגולטור מפקח על עצמו

רגולציה מצד גוף חיצוני, אובייקטיבי לכאורה, היא הגיונית ונחוצה. אבל תארו לעצמכם מה היה קורה אילו היו ממנים את חברת קוקה קולה לרגולטור על שוק המשקאות הקלים. נשמע לכם מופרך? זה בדיוק מה שקורה בתחום הבריאות. המפקח על בתי החולים הוא משרד הבריאות – אבל משרד הבריאות הוא הבעלים והמפעיל של בתי חולים רבים ברחבי הארץ. התוצאה? אינטרסים סותרים של הרגולטור, שמפקח על השמנת של עצמו, ויכול להעדיף להשתמש בכוח שיש לו כדי להציק למתחריו.

בשנותיי באסותא נתקלתי לצערי בהתעמרויות כאלה לא מעט. אחת מהן מקוממת במיוחד: אחד ממקורות ההכנסה של אסותא היה פעילות להפסקות הריון. נשים רבות העדיפו ללכת לבית החולים, שפעלה בתוכו ועדה להפסקת הריון. הפרוצדורה הייתה אישית ואינטימית יותר, הדיסקרטיות הייתה מובנית משום שהוועדה פעלה בתוך בית החולים, והקשיים הבירוקרטיים היו מעטים.

יום אחד קיבלנו הודעה ממשרד הבריאות שנשלל מאיתנו הרישיון להפעלת הוועדה בתוך בית החולים. ההנחיה הרגולטורית הזאת הייתה עלולה לפגוע מאוד בהכנסות בית החולים: ברגע שאין לנו ועדה, חלק משמעותי מהיתרון היחסי שלנו נשלל. מה היה הרקע לפעולת משרד הבריאות? היו לנו סיבות טובות לחשוד שברקע עמד רצונו של בית חולים הקריה – בית חולים ציבורי הממוקם לא רחוק מאסותא, שלמשרד הבריאות היה אינטרס להעצים על פני בית החולים הפרטי שלנו – לקבל את המטופלות שלנו אליו.

כנגד רוע הגזירה הפעלנו את כל הכלים שיכולנו להפעיל, שכרנו את עורך הדין דוד ליבאי, ובסופו של דבר הצלחנו לבטל את ההחלטה, שהתקבלה בלא סמכות ושלא מתוך ענייניות. אבל הלקח נלמד היטב: הרגולטור רחוק מאוד מלהיות אובייקטיבי וחסר פניות.

 

"ריבוי הכובעים" – הבעיה וכיצד יש לפתור אותה

"ריבוי הכובעים" של משרד הבריאות הוא בעיה ותיקה וידועה, שהשלכותיה קיימות עד היום. כך לדוגמה התלונן בכתבה ב"גלובס" בשנת 2013 מנכ"ל קופת חולים דאז, אלי דפס, על כך שמשרד הבריאות דרש ממנו לשלוח מבוטחים מהצפון לבית החולים הממשלתי בנהריה לביצוע בדיקות MRI. "אני מעמיד לטובת המבוטחים שלי ניידת MRI של מכון מור עד לאזור המגורים ועם זמינות טובה יותר, אבל רבים איתי על זה שאשלח רק לנהריה. במקום לשאול מה יותר טוב לציבור, הם שואלים מה יותר טוב לבתי החולים שלהם", אמר דפס.[1]

יפה הבהיר זאת באותה כתבה בכיר במערכת הבריאות: "זה לא משרד שיש לו בתי חולים, אלא בתי חולים שיש להם משרד ומערכת רגולציה שלמה". הדוגמה הבולטת והשגורה היא תעריפי האשפוז שקופות החולים צריכות לשלם לבתי החולים: משרד הבריאות קובע אותם (יחד עם משרד האוצר), אבל משרד הבריאות הוא גם זה שמושפע מהם, כמפעיל של אחד עשר בתי חולים ברחבי הארץ. אינספור ועדות וגורמים הצביעו על הכשל הזה לאורך השנים, אבל שום דבר לא זז.

העובדה שסוגיה אסטרטגית כזאת לא נפתרת במשך עשרות שנים, היא דוגמה קלאסית לאובדן הדרך של מערכת הבריאות הישראלית, המתנהלת מהרגע להרגע בלי ראייה כוללת של הדברים.

מה בכל זאת צריך לעשות? לאורך השנים הוצעו כמה חלופות:

אחת החלופות הוותיקות והידועות היא "תאגוד בתי החולים". כבר "ועדת נתניהו" מסוף שנות ה-80, שעל בסיס עבודתה נחקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי, המליצה להוציא את בתי החולים מניהול ממשלתי ולהפוך כל אחד מהם לתאגיד עצמאי. בתחילת שנות ה-90 ניסה שר הבריאות דאז, אהוד אולמרט, להוביל מהלך כזה, אך נכשל בגלל התנגדות של אינטרסנטים, וניסיונות דומים נכשלו פעם אחר פעם הרבה לפני שהבשילו. תיאגוד שכזה היה הופך את משרד הבריאות לרגולטור בלבד והיה מכרסם בכוחם הרב של הפקידים, ואף אחד לא רוצה לאבד כוח וסמכות. עניינית, עלו טענות שתיאגוד בתי חולים יפגע באלה החלשים, שאינם יכולים להתקיים עצמאית ללא גב חזק כמו זה של המדינה ויעורר תחרות בלתי הוגנת בין בתי החולים החזקים לחלשים.

חלופה אחרת, שניסינו לקדם כשייעצתי לשר הבריאות בן יזרי, הייתה הקמת "רשות אשפוז ממלכתית" עצמאית, שתתן גב גם לבתי החולים החלשים, אך תהיה מנותקת ממשרד הבריאות. גם המהלך הזה נתקל בהתנגדויות עזות מבית, והוא לא הצליח לעבור.

הוצעה חלופה בניחוח מפא"י, של רשות אשפוז ממלכתית כפופה למשרד הבריאות. זו כמובן עבודה בעיניים: אם בתי החולים עדיין יהיו כפופים למשרד הבריאות, הרגולטור, מה הועלנו בתקנתנו?

רעיון אחר שהועלה בשנים האחרונות, היה הוצאתם של בתי החולים מן הממשלה והעברתם לידי קופות החולים. כל אחד מן הרעיונות הללו, למעט הרעיון המפא"יניקי של רשות אשפוז לא עצמאית, הוא רעיון טוב שיש לבחון בחיוב. אבל בינתיים כל ניסיון לשנות משהו – נתקע. הפקידים רוצים את הכוח אצלם, ואולי גם אינטרסים אחרים היו מעורבים – אלו של הגילדות, כמו שרמז מנכ"ל משרד הבריאות לשעבר גבי ברבש, שתמך בתיאגוד בתי החולים, אך אמר באותה כתבה ב"גלובס" ש"כל זמן שיו"ר הסתדרות האחיות אילנה כהן ממשיכה בתפקידה, זה אף פעם לא יעבור".

הדלת המסתובבת במשרד הבריאות

ברבש עצמו, אגב, הוא דוגמה לבעיה אחרת של ניגוד אינטרסים במשרד הבריאות כרגולטור – בעיית הדלת המסתובבת. רבים ממנכ"לי משרד הבריאות הגיעו מעמדות ניהול של בתי חולים גדולים, וחזרו אליהם בתום תקופתם. חלקם אף נעו חליפות, בין משרד הבריאות לבית החולים ובחזרה. ברבש הוא אחד מהם. אבל כמוהו רבים: מרדכי שני, דן מיכאלי, ברוך מודן, משה משיח, מאיר אורן, רוני גמזו וארנון אפק – כולם כיהנו גם כמנכ"לי משרד בריאות וגם כמנהלים או כבעלי תפקידים בכירים בבית חולים גדול, ורובם חזרו לבית החולים לאחר שסיימו את תפקיד המנכ"ל. ברבש אף הגדיל לעשות ופעל להקמת מחלקה חדשה בבית החולים איכילוב תוך כדי כהונתו כמנכ"ל המשרד, כמו שקבע מבקר המדינה בשנת 2000.

מנכ"ל אחר של משרד הבריאות, שהרגולציה שהעביר מזיקה עד היום, הוא מרדכי שני. שני הוא אדם עתיר זכויות, שקורותיו שלובות בקורותיה של מערכת הבריאות הישראלית כמעט בלי יכולת הפרדה. הוא היה מנכ"ל משרד הבריאות הן בסוף שנות ה-70 הן בראשית שנות ה-90, ובין לבין ניהל את בית החולים תל השומר (שיבא), בתקופה שהשתרעה בין 1971 עד 2004. האם "הדלת המסתובבת" של שני, שעזב את בית החולים, עבר לעמדת פיקוח עליו, וחזר אליו, לא השפיע במאומה על החלטותיו? אשרי המאמין.

שני שימש כיועץ חיצוני להנהלת אסותא, וראה כמה כסף מרוויח בית החולים מהפעלת מכשירי הדימות המתקדמים שלנו. להבנתי, הוא התקנא בנו ופעל כדי לשחזר את ההצלחה בבית החולים שלו. ואכן, בית החולים תל השומר רכש והפעיל מכשירי דימות שהכניסו לו כסף רב והיה אולי הראשון שהחל למכור פעילות דימות בשעות אחר הצהריים לקופות החולים, כתחרות ישירה לשוק הפרטי.

בתקופת כהונתו השנייה של שני כמנכ"ל משרד הבריאות (1993-1995), הוא העביר את התקנה הידועה בשם "תקנות בריאות העם (מכשירים רפואיים מיוחדים) התשנ"ד-1994". תקנה זו הגבילה רישיונות על מכשור רפואי, וכך גרמה בפועל לביצור מעמדם של בתי החולים המפעילים מכשירי דימות ומניעת תחרות בהם. העובדה שמדובר בתקנה שהיטיבה עם האינטרס של תל השומר, שממנו הגיע שני ואליו חזר, לא גרמה לאף אחד להרים גבה. על מידת הנזק של תקנה זו, שהיא דוגמה טובה לנזקו של הרגולטור, ארחיב כעת.

שערוריית תקנת הציוד הרפואי

קשה לי למצוא תקנה מבישה יותר ומזיקה יותר לחולים מן התקנה הזאת, שהגבילה במוצהר את מספר המכשירים הרפואיים שניתן להפעיל במדינת ישראל. אם התלוננתם פעם על התור הארוך ל-MRI, ל-CT או למכשור מתקדם יותר, אולי תופתעו לגלות שהסיבה לחסרון בהם אינו "שיקולי תקציב" של משרד האוצר האכזר, אלא אותה תקנה אומללה, שעד היום מגבילה את מספר מכשירי ה-CT, MRI, ומכשור מתקדם דומה. מפעם לפעם, בעקבות ביקורת ציבורית, משנים את התקנה ומוסיפים אפשרות להוספת מכשירים כעלי תאנה על מנת להסתיר את גודל הנזק שהיא גורמת. אבל הנזק נשאר.

לא מאמינים לי? עיינו בתקנה ותראו רשימה מפורטת של הגבלות למכשירים (הנתונים כאן נכונים לשנת 2021, והתקנות משתנות מפעם לפעם): סורק CT – 1 ל-120 אלף נפש. שימו לב: לא מדובר במינימום אלא במקסימום (!). CT נייד להדמיית ראש וצוואר – 1 למיליון. מערכת ניידת על בסיס קרינת X לדימות תלת ממדי תוך ניתוחי – לא יותר ממכשיר אחד בכל בית חולים. סורק תוך-ניתוחי בתהודה מגנטית IMRI בעל עוצמת שדה 0.5 טסלה ומעלה – אחד בכל הארץ (!). פחות מ-0.5 טסלה – עד שישה מכשירים בכל הארץ. PET-CT – 1 ל-650 אלף נפש. מערכת סטראוטקטית לרדיוכירורגיה – אחד בכל הארץ (!). כנ"ל מערכת סטראוטקטית במקטעים רבים, ומערכת PROTON BEAM. ליתוטריפטר – חמישה (1 בצפון, 2 במרכז, 1 בירושלים, 1 בדרום). מערכת רובוטית לניתוחים בשלט רחוק – 6 מכשירים בכל הארץ. וזו רשימה חלקית.

מהם הטיעונים בעד התקנה?

הרעיון נקרא "אישור נחיצות" (בלעז: CON, Certification of Need), והמטרה היא להגביל את ההוצאה על שירותי בריאות, בטיעון שהיצע יוצר ביקוש. כלומר, אם יפעילו יותר מכשירי בדיקה מתקדמים, יותר אנשים ישתמשו בהם והעומס על המערכת יגדל וכמוהו גם תקציבי הבריאות. כדי לצמצם את ההוצאה הכספית הכרוכה בבדיקות יקרות, תוקנה התקנה המחייבת קבלת רישוי ממשלתי לרכישת מכשירי הדמיה וטיפול יקרים ומגבילה את מספרם.

איני סבור שצריך להרחיב למה התקנה להגבלת הציוד הרפואי, רעה כל כך. היא פוגעת בשירות לחולים ומאריכה את התורים לבדיקות השונות, מעלה את מחירי הבדיקות בגלל העדר תחרות, ופוגעת אנושות בשוק הפרטי שכמעט שאיננו קיים היום במערכת הבריאות. זאת משום שכל יזם פרטי שמבקש להביא מכשור מתקדם – נחסם על ידי התקנה הזאת. השוק הפרטי משותק ומדוכא בעקבות תקנה מזיקה אחת.

אפשר להבין הגבלת ציוד רפואי במערכת הציבורית כנגזרת ליכולות התקציב של הרפואה הציבורית, אבל אינני יכול להבין את ההיגיון בתקנות להגבלת ציוד רפואי במערכת הפרטית. הטיעון של "מניעת שימוש עודף" במערכת הפרטית הוא טיעון לא ראוי במדינה חופשית. אם רופא מייצר שימוש עודף משיקולים זרים שאינם רפואיים גרידא, המערכת המבקרת של משרד הבריאות צריכה למצות איתו את הדין ואף לקחת את רישיון הרופא שלו. אבל הגבלת שימוש באופן גורף היא פטרוניות שאין לה מקום במחוזותינו, והיא פוגעת בנו, הציבור כולו.

במהלך השנים, בהתאם למדיניות ההגבלה האמורה, דחה משרד הבריאות פעמים רבות בקשות לרכישה והפעלה של מכשירים. כך למשל נדחו בקשותיה של מאוחדת להפעיל מכשיר MRI בבית חולים משגב לדך בירושלים ובקשה משותפת של חברת מור-מאר ובית החולים כרמל להפעלת מכשיר PET-CT, ונדחו בקשותיהן של מרפאות פרטיות למכביר.

הנזק מהתקנה ברור. מה לגבי הנימוקים לטובתה, שהובאו לעיל? אין בהם ממש, ואני לא הראשון שאומר את זה. בדוח מבקר המדינה משנת 2015, שהוקדש לנושא, הובאו ביקורות רבות. ביניהן, דוח של מרכז המחקר והמידע של הכנסת מ-2008 שבו צוין כי "על אף שתהליך מתן הרישיונות יועד לשלוט על ההוצאה לשירותי בריאות על ידי הגבלת אספקת השירותים, ישנם מחקרים המצביעים על כך שהוא לא הצליח למלא אחר ייעודו", בין השאר בשל השימושים ההולכים ומתרחבים במכשירים. בדיון בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת באוקטובר 2009 טענו חברי כנסת כנגד הגבלת המכשירים: "העניין הזה הוא אנכרוניזם שהגיע הזמן לסיים אותו. הדרך של המדינה לפקח על ההוצאה הלאומית לבריאות או לווסת אותה דרך שליטה במספר המכשירים הנמצאים… דרך זה שנאמר פחות MRI למרות שהוא מסכן פחות את החולים, אבד עליה הכלח". הודעת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת מ-23 ביולי 2014 ציטטה את דברי מנכ"ל משרד הבריאות: "התקנות המורות על הקצאת מכשירים לפי גודל אוכלוסייה ארכאיות ומיותרות". גם פרופ' שוקי שמר, יו"ר אסותא וחבר הנהלת מכבי, מסר למשרד מבקר המדינה כי לדעתו "משמעות המשך הגבלת מספר מכשירי הדימות באמצעות ה-CON היא גרירת המערכת כולה לביצועים תת-מיטביים במחירים של סבל אנושי מיותר ואיחורים אבחנתיים על משמעויותיהם. כימות האיחורים האבחנתיים והסבל לממדים כלכליים יביא למסקנה שאין במצב הקיים חסכון כלכלי אמיתי אלא הוצאות מיותרות". ועדיין, התקנות האלה שרירות וקיימות וממשיכות להזיק.

אחת הטענות המוזרות ביותר שיצא לי לשמוע, היא שיש צורך בתקנות האלה כדי להקטין את ההוצאה הלאומית לבריאות. אני שומע את הטיעון הזה שוב ושוב, מגורמים בכל הרמות, וקשה לי להצליח להבין את ההיגיון שבו. אם אדם מוציא מרצונו כסף על שירות שהוא מעוניין בו – מי אנחנו שנגיד שזה דבר רע? מה אכפת לנו אם הוא מוציא את הכסף שלו, שהרוויח ביושר, על בדיקת CT במקום על קניית עניבה חדשה? הבחירה החופשית של האזרחים צריכה להיות מקודשת, ואין להתערב בהחלטה שלהם כיצד ועל מה להוציא את כספם אלא רק במקרה שהדבר עלול לפגוע באחרים.

הפטרונות והזלזול בבחירה האישית המתבטאים בגישה הזאת, היא בעיניי דבר שאין לסלוח עליו. וכמו פעמים רבות, הפטרונות מתגלה גם כשגויה ומזיקה. כך למשל יש היום בדיקות CT בקרינה נמוכה לאיתור מוקדם של סרטן הריאה, בדיקות ההופכות למקובלות יותר ויותר בקהילה הרפואית. אבל בגלל מגבלת הטכנולוגיה אין מספיק מכשירים ואין מספיק בדיקות, והדבר יכול לעלות בחיי אדם.

[1] שי ניב, "משרד הבריאות אמור לפקח על בתי החולים – אך מנהל 11 מהם", גלובס, 21 באוגוסט 2013.